精神障碍患者档案模板
重性精神病档案
居民个人健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
精神科住院病历模板
【指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等】
体格检查
【体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。】
T:，P:，R:，BP:，体重:。
一般状况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头颅：
二、感觉知觉：【可以采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。】
1.感觉：
2.错觉：
3.动：【音调、语速，检查有无语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、模仿语言】
患者、性别、年龄，主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划。
医师签名：
【阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。】
2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】
3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】
精神科病历模板范文
精神科病历模板范文一、一般信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体工作，如快递员、教师等]联系地址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者自述：“我感觉自己像是掉进了一个怪圈，整天都提不起劲来，对啥都没兴趣，就像个泄了气的皮球。
”（这是一种比较口语化表达情绪低落、兴趣缺乏的方式，代替那种机械的“情绪低落、兴趣丧失X月”）三、现病史。
患者大概从[X]个月/年前开始出现异常。
最开始呢，就像是天空中飘来了一小片乌云，偶尔会觉得有点郁闷。
比如说，以前特别喜欢和朋友们出去喝酒撸串侃大山，现在朋友们来叫，就像耳朵聋了一样，根本不想动，心里就想“出去有啥意思，还不如在家躺尸呢”。
工作也受到了影响，以前可是单位里的积极分子，就像小太阳一样充满干劲。
现在呢，做事情就像乌龟爬，慢腾腾的，而且还老是出错。
领导批评几句，以前会想着要改进，现在就觉得“爱咋咋的吧，大不了不干了”。
睡眠也变得很糟糕，就像跟床有仇似的。
晚上躺在床上，脑子就像开了个小剧场，各种乱七八糟的想法乱窜。
一会儿担心自己是不是得了什么绝症，一会儿又想自己这一辈子是不是就这么完蛋了。
好不容易睡着了，那也是浅睡眠，稍微有点动静就醒了，早上起来感觉比没睡还累，就像被人打了一顿似的。
食欲也像个调皮的小孩，说没就没了。
以前看到红烧肉能流口水，现在看着满桌的菜就像看一堆石头，一点胃口都没有。
有时候勉强吃几口，感觉就像在嚼蜡一样，咽下去都困难。
体重也跟着下降了不少，就像一个正在漏气的气球，瘪瘪的。
患者自己也意识到这样不太对，但是就像陷在泥潭里一样，怎么也拔不出来，所以才来咱们精神科看看，就像抓住最后一根救命稻草一样。
四、既往史。
既往疾病史：患者小时候身体还不错，就像一棵茁壮成长的小树苗。
不过在[具体年龄]的时候得过一场重感冒，当时烧得像个小火炉一样，在医院躺了好几天才好。
除此之外，没有什么大的疾病，像心脏病、糖尿病这些都跟他不沾边。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
新版严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡填表说明：1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单下一步治疗方案及康复建议：经治医师（签字）：联系电话：医院名称：签字日期：年月日填表说明：1. 根据《重性精神疾病管理治疗规范（2012年版）》的要求，符合精神分裂症、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者每次出院时由责任报告单位填写此表2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
表1-7参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
重性精神疾病患者档案
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物４：
用法：每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
口／口／口
指导意见
下次随访日期
年月日
随访医生签名
重性精神疾病患者随访表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事______次2肇事______次3肇祸______次4自伤______次5自杀未遂______次
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除口
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□
总体评估
1不稳定2基本稳定3稳定□
今后
治疗
康复
意见
治疗形式：1专科住院2专科门诊3辖区管理□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人
8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
实验室检查
服药依从性
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有_________口
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重口
此次随访分类
严重精神障碍档案格式
居民健康档案封面目录1、参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书.............2、个人基本信息表........................................3、严重精神障碍患者个人信息补充表........................4、严重精神障碍患者随访服务记录表........................5、严重精神障碍患者体检表...............................表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□严重精神障碍患者随访服务记录表编号□□□－□□□□□姓名：姓名：编号□□□－□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□。
严重精神障碍患者报告卡(2019最新)
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
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***人民政府
严重精神障碍患者监护档案
姓名：
住址：
***社会治安综合治理办公室
档案目录
工作情况记录
严重精神障碍患者管控服务小组
依据《甘肃省肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助办法（试行）》有关规定及《甘肃省实施严重精神障碍患者监护人以奖待补工作办法（试行）》第二章第八条、第三章第十条的规定，为加强对严重精神障碍患者的服务管理，明确监管责任，特成立的监护小组，成员如下：组长（社区民警）：联系电话：
组员（村干部）：联系电话：
（卫生专干）：联系电话：
（民政专干）：联系电话：
（家庭监护人）：联系电话：
管控服务小组的责任：
一、负责指导监护人与乡政府签订严重精神障碍患者以奖代补监护协议；
二、监督认定监护人履行监护责任的情况；
三、落实相关监管措施，做好日常管控。
***人民政府
年月日。