农村妇女宫颈癌检查项目检查质控表
2013年各乡(镇)农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查项目检查
附件1
2013年各乡（镇）农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查项目检查人数分配表
靖西农村妇女“宫颈癌”工作流程图
靖西农村妇女乳腺癌检查流程图
广西农村妇女“两癌”自愿免费检查知情同意书
为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，决定为35-64岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染检查。
本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗保健机构做进一步检查和治疗。
如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。
本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
请于年月日到年月日时到时携带本人身份证前往参加免费检查。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：
日期：。
农村妇女两癌检查登记表
农村妇女乳腺癌检查个案登记表（初筛）附表2
1.皮肤
左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有
右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有
2.乳头
左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂
右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂
3.溢液
左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□样□7血性
器官移植：
乳腺癌：
乳腺包块：
其他：
7.家族肿瘤史：直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1.是□2.否若回答是，具体关系及癌症名称
三、知识知晓情况□1.知晓（≥70%正确□2.部分知晓（≥40%~<70%）□3.不知晓（<40%）
四、有无接受健康教育宣传普及□有□否筛查对象签名：
乡（镇）农村妇女
两
癌
筛
查
登
记
表
姓名：年龄：民族：电话：
住址：
农村妇女两癌筛查对象登记表附表1
编号：□□□□□□□□□□
一、一般情况
1.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.出生日期：年月日
3.婚姻状况：□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁
4.文化程度：□1未受过教育□2小学□3初中
白带常规
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅵ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
阴道镜
检查
B（彩）超
检查
临床诊断
1.正常2.异常，请注明：
TCT(宫颈基液脱落细胞学检查)检查意见：
巴氏分级标准
巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）
TBS分类
两癌--质控评估标准
签名：
附件4－1：
农村妇女“两癌”检查项目质量控制评估标准
县区：
质控内容 质控制度（5分） 人员培训（5分） 质控标准 建立质控小组、制度，定期进行质控 操作规程 具备相应的设施、设备和条件 检查现场的消毒隔离状况，现场复核5-10%的检查妇女，诊断结 果符合率达到80% 观察操作是否规范：宫颈脱落细胞的取材、涂片，使用专用刮 板或刷、标准载玻片 宫颈细胞学检查质控 阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5%—10%抽查，抽取涂片全部 （10分） 由专家复核，涂片合格率达95%以上，诊断准确率达90% 阴道镜检查的质控（10 抽查10%结果正常的报告和5%结果异常的报告，由专家进行复 分） 核，报告结果规范率应达到90% 组织病理学检查的质控 抽查10%的病理切片，由专家进行复核，诊断结果符合率应达到 （10分） 90% 妇科质控（10分） 乳房检查（10分） 适宜的环境，视诊、扪诊 质控结果 得分
两癌筛查质控记录表模板
两癌筛查质控记录表模板一、基本信息姓名：_________________性别：_________________年龄：__________________身份证号码：___________________联系电话：__________________居住地址：___________________职业：__________________是否接受过两癌筛查：是/否上次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常本次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常是否有家族病史（乳腺癌、宫颈癌）：是/否，具体病史情况：__________________是否有其他疾病史：是/否，具体疾病情况：__________________是否有过敏史：是/否，具体过敏情况：__________________是否有手术史：是/否，具体手术情况：__________________是否有怀孕或哺乳期：是/否，怀孕或哺乳期时间：__________________其他需要告知的情况：__________________二、两癌筛查情况乳腺超声检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。
宫颈涂片检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。
其他相关检查情况：如乳腺X线摄影、乳腺核磁共振等。
本次两癌筛查费用支付方式及金额。
本次两癌筛查的医院名称及科室。
本次两癌筛查的医生姓名及职称。
本次两癌筛查的预约时间和地点。
本次两癌筛查的具体流程和注意事项。
其他需要注意的问题。
三、质控记录检查前准备情况是否符合要求，如是否空腹、是否穿戴合适等。
检查过程中是否遵守规定操作流程，如是否保持安静、是否配合医生等。
检查结果是否准确可靠，如是否有漏检、误诊等情况。
医生对检查结果的解释是否清晰明了，是否提供了详细的治疗建议。
患者对检查结果的反应和态度如何，是否积极配合治疗。
其他需要记录的情况。
【VIP专享】农村妇女乳腺癌检查项目样表
年龄：
住址：
理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围。
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如
果您对本筛查有任何疑问，可以与
生联系。电话：
本人声明：
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
本人签字：
证人声明：
。
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理
解并同意参加本项目。
、、 本检查记录是保密的。但由于研究需要，研究者可能会 回顾您的医疗记录并将ห้องสมุดไป่ตู้息保密。
、、 由于任何检查都有一定的漏诊率，且疾病是在不断发 展变化的，所以请您在此次检查后也要定期体检。
、、 本次检查服务免费，但如果发现异常，需要进一步做病
1
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列察读 、虫生出蚯材 让标容生3根常蚓料 学本教活.了 据见身： 生，师的2、解 问的体巩鸟 总看活形作 用蛔 题线的固类 结雌动态业 手虫 自形练与 本雄学、三： 摸对 学动状习人 节蛔生结4、、收 一人 后物和同类 课虫活构请一蚯集 摸体 回并颜步关 重的动、学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点形教生生让在类 蚓危 问纳。习从 并状学理列学平的害 题线蚯四线人 归、意特出四生面体以形蚓、形类 纳大图点常、五观玻存 表及动的鸟请动文 本小引以见引、察璃现 ，预物身类 3学物明 节有言及的、导巩蚯上状 是防的体之生和历 课什根蚯环怎学固蚓和， 干感主是所列环史 学么据蚓节二样生练引牛鸟 燥染要否以举节揭 到不上适动、区回习导皮类 还的特分分蚯动晓 的同节于物让分答。学纸减 是方征节布蚓物起 一，课穴并学蚯课生上少 湿法。?广的教， 些体所居归在生蚓前回运的 润；4泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原 的4蛔，处目类 习和活环.近在成前题蚯的因 ？了虫以。标就 生体的节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物表内特动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学有容点物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的什，的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基么引进主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方征本“特节化下物.让并为珍 近习会形理切 法。课生征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。2课物。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关观题体么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系察：的特的特用确蚓等 ，于些特适。蛔章形殊形征板，这资 是穴疾点于可虫我态结式。书生种料 光居病是寄的们结构，五小物典， 滑生？重生鸟内学构，学、结的型以 还活5要生类部习与.其习巩鸟结的爱 是如原活生结了功颜消固类构线鸟 粗形何因的存构腔能色化练适特形护 糙态预之结的，肠相是系习于点动鸟 ？、防一构现你动适否统。飞都物为结蛔。和状认物应与的行是。主构虫课生却为和”其结的与题、病本理不蛔扁的他构特环以生？8特乐虫形观部特8征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，哪物教相，理适为方引些2鸟，育同师.知应单面导鸟掌类结了；？生识的位学你握日构解2互.。办特生认线益特了通动手征观识形减点它过，抄；察吗动少是们理生报5蛔？物，与的解.参一了虫它和有寄主蛔与份解结们环些生要虫其。蚯构都节已生特对中爱蚓。会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
农村妇女宫颈癌检查项目质控方案
农村妇女宫颈癌检查项目质控方案为进一步加强全县农村妇女宫颈癌项目管理工作，提高检查质量，尽量减少误诊、漏诊，根据省卫生厅、省妇联《湖南省农村妇女“两癌”检查项目管理实施方案》（湘卫妇社发[2009]9号）的要求，特制订本方案。
一、质量控制管理严格按照《湖南省农村妇女“两癌”检查项目管理实施方案》，成立县级质量控制小组，实施质量考核和复核会诊制度，避免误诊、漏诊。
质量控制小组名单见附表。
质控小组成员对乡镇卫生院开展的宫颈癌项目进行现场质控和对数据进行质量控制以及对县妇幼保健院组织的集中筛查进行质量控制。
二、质量控制工作实施细则1、认真进行知识问卷的调查及结果填写，及时完成知识知晓率统计。
2、各个环节都需认真进行宫颈癌个案表的填写，包括基础信息，病史、临床检查结果及相关检查项目，并及时进行结果汇总，做到不空项、不漏项。
3、定期检查和效验相关仪器设备，保证检查质量。
4、现场完成各类表册的初步审核，以保证基本信息的完整性和准确性。
5、按要求进行数据的质量控制，保证上报数据的真实和准确性。
6、定期召开质控会议，每年不少于2次，对检查质量进行通报并提出改进措施。
7、接受省、市专家质控，针对存在的问题及时整改。
三、质控标准及方法1、流行病学部分要求现场完成初步审核，补充不应有的空项、漏项、并要求随机抽取2%进行复查。
2、妇科质控：检查现场的消毒隔离状况，观察所有的妇科检查人员的操作程序及卡册填写情况，现场复核5%-10%的检查妇女，诊断结果符合率达到80%。
3、阴道镜检查的质控：分别抽取10%将结果为正常的报告和5%的结果为异常的报告进行复核，报告结果规范率达90%。
4、组织病理学检查的质量控制：抽取10%的病理切片，进行复核，诊断结果符合率达90%。
5、可疑病例追访：对检查中发现的可疑病例进行追访，追访率达到90%。
6、数据质控：随机抽取上月1%-5%的各类表册进行检查及复核，错漏项小于5%，完整率达到95%。
农村妇女宫颈癌检查项目检查质控表
质控领导组成员：
质控专家组成员：
质控时间：
质控内容
日程安排
1、计划天数：天，方法：逐个下村检查（）卫生院集中筛选（检查计划完成人数：人
检查流程
1、流程是否合理：是否
2、人员安排情况：问卷（）人、登记、领表（）人、妇检（）人、超声（）人、化验（）人、阴道镜（）人、结论（）人
3、诊断正确：是否4、转诊流程：规范不规范
存在问题
可疑病例
追访管理
1、可疑病例：例有无追访管理记录：有无，管理例，
追访达%
数据质控
1、上月检查人数：，抽取了份检查表，表格填写错漏项目情况：
完整率达% 2、与报表是否相符：是否
健康宣传
1、是否发放宣传手册等资料：是否
2、宣传标语：有无宣传栏：有无
整改意见
3、医务人员资质：符合不符合4、表格填写：完整不完整
5、试剂：冰醋酸浓度（）%，是否当天配制卢戈氏碘液：符合不符合
6、操作程序：规范不规范存在问题
7、现场复核5%的检查情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
8、现场复核15%的阴道镜检查情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
结论部分
1、医务人员资质：符合不符合2、表格填写：完整不完整
3、流程醒目标识：有无
流行病学
部分
1、编号：正确不正确2、知识及调查问卷：做没做知识知晓率统计：有无
3、病史询问：有无填写：正确不正确
4、空项、漏项：有无如有一般调查表项空或漏
列举
5、现场复核2%的人员情况：复核（）人、符合（）人、符合率（）%
妇检、阴道镜部分
1、现场消毒隔离情况：符合不符合2、用物、器具消毒情况：符合不符合
两癌筛查
未经培训考核扣2分，流程不合理扣3分
2、外阴阴道检查
外阴以视诊、触诊为主。窥器斜行沿阴道后壁缓缓进入至阴道1/2时，逐渐转至前方，摆正后，缓缓张开两叶，观察阴道及宫颈情况
5分
操作不规范扣5分
3、宫颈细胞学
传统涂片的取材、涂片、固定
10分
取材不规范扣5分，涂片不规范扣3分，未及时固定或固定液未及时更换扣2分
北京市宫颈癌筛查现场质控表格
检查医疗机构：分数：质控日期：
评价项目
评价方法
分数
扣分原因
实得分
专家意见
一、筛查流程和管理
20分
1、建立两癌检查领导小组，由主管领导负责召开全院有关人员会议，分工明确，安排合理
询问及查看会议记录
5分
无领导小组、分工不明确扣5分
2、流程合理，应详细告知受检人员。合理安排体检时间、各检查室分布合理
现场查看、询问
10分
未经培训考核扣5分，未取证扣10分
2、乳腺超声仪器及仪器调节
仪器是否符合检查要求、是否进行必要调节
5分
仪器或探头不符合要求扣3分，未进行调节扣2分
3、检查流程规范
查看医生操作手法和熟练程度、扫查范围、淋巴结扫查、图像认识、病例填写、与病人交流情况
10分
一项操作不规范扣2分
（正常解剖图像现场提问）
5分
无流程图扣2分，无登记本扣2分，无人数统计扣1分
二、信息上报
15分
1、专人负责上机录入
现场查看、询问
5分
无专人负责扣5分
2、信息上报及时、准确、完整，符合逻辑
按照要求录入、上报，现场上机查看
10分
一项不符合要求扣2分
质控病例数：例诊断符合数：例筛查医生：质控病例数：例诊断符合数：例筛查医生：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、医务人员资质：符合 不符合 2、表格填写：完整 不完整
3、诊断正确：是 否 4、转诊流程：规范 不规范
存在问题
可疑病例
追访管理
1、可疑病例：例有无追访管理记录：有 无 ，管理例，
追访达%
数据质控
1、上月检查人数：，抽取了份检查表，表格填写错漏项目情况：
完整率达% 2、与报表是否相符：是 否
3、医务人员资质：符合 不符合 4、表格填写：完整 不完整
5、试剂：冰醋酸浓度（ ）%，是否当天配制 卢戈氏碘液：符合 不符合
6、操作程序：规范 不规范 存在问题
7、现场复核5%的检查情况：复核（ ）人、符合（ ）人、符合率（ ）%
8、现场复核15%的阴道镜检查情况：复核（ ）人、符合（ ）人、符合率（ ）%
健康宣传
1、是否发放宣传手册等资料：是 否
2、宣传标语：有 无 宣传栏：有 无
整改意见
农村妇女宫颈癌检查项目检查质控表
质控领导组成员：
质控专家组成员：
质 控 时 间：
质 控 内 容
日程安排
1、计划天数：天，方法：逐个下村检查（ ） 卫生院集中筛选（ ）
2、是否与计生挂钩：是 否
3、本乡镇宫颈癌检查计划完成人数：人
检查流程
1、流程是否合理： 是 否
2、人员安排情况：问卷（ ）人、登记、领表（ ）人、妇检（ ）人、超声（ ）人、化验（ ）人、阴道镜（ ）人、结论（ ）人
3、流程醒目标识：有 无
流行病学
部分
1、编号：正确 不正确 2、知识及调查问卷：做 没做知识知晓率统计：有 无
3、病史询问：有 无 填写：正确 不正确
4、空项、漏项：有 无 如有一般调查表项空或漏
列举
5、现场复核2%的人员情况：复核（ ）人、符合（ ）人、符合率（ ）%
妇检、阴道镜部分
1、现场消毒隔离情况：符合 不符合 2、用物、器具消毒情况：符合 不符合