宫颈癌检查登记表
宫颈癌筛查报告单
宫颈癌筛查报告单
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
临床资料：无宫颈癌家族史，无不适症状，无妊娠史。
检测项目：宫颈液基细胞学检测（Thinprep）
细胞学诊断：
第一次采样：NILM（除脱落细胞外未见其他异常）
第二次采样：ASC-US（可疑低度鳞状上皮内病变）
建议：
1、建议复查宫颈液基细胞学检测，时间为3-6个月后；
2、建议进行宫颈HPV病毒高危基因型检测；
3、建议定期复查，增强自我健康意识。
医生签名：XXXX 时间：XXXX年XX月XX日
解读：
宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期发现并及时进行治疗可以大大提高治愈率。
宫颈液基细胞学检测是早期筛查和检测宫颈癌的常用方法。
本报告单显示第一次采样结果为NILM，即正常；第二次采样结果为ASC-US，表示可能出现低度鳞状上皮内病变，需要进行进一步的检测以明确诊断。
建议女性朋友们定期进行宫颈癌筛查，增强自我健康意识，切勿忽视。
农村妇女两癌检查登记表
农村妇女乳腺癌检查个案登记表（初筛）附表2
1.皮肤
左：□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有
右：□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有
2.乳头
左：□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂
右：□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂
3.溢液
左：□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□样□7血性
器官移植：
乳腺癌：
乳腺包块：
其他：
7.家族肿瘤史：直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1.是□2.否若回答是，具体关系及癌症名称
三、知识知晓情况□1.知晓（≥70%正确□2.部分知晓（≥40%~<70%）□3.不知晓（<40%）
四、有无接受健康教育宣传普及□有□否筛查对象签名：
乡（镇）农村妇女
两
癌
筛
查
登
记
表
姓名：年龄：民族：电话：
住址：
农村妇女两癌筛查对象登记表附表1
编号：□□□□□□□□□□
一、一般情况
1.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.出生日期：年月日
3.婚姻状况：□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁
4.文化程度：□1未受过教育□2小学□3初中
白带常规
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅵ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
阴道镜
检查
B（彩）超
检查
临床诊断
1.正常2.异常，请注明：
TCT(宫颈基液脱落细胞学检查)检查意见：
巴氏分级标准
巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）
TBS分类
宫颈癌检查登记表
宫颈癌检查登记表
日期
姓名
Байду номын сангаас年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
筛查结果
未查
是
否
(注明原因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)
重大公共卫生项目农村“两癌”检查项目
宫颈癌检查登记表
日期
姓名
年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
筛查结果
未查
是
否
(注明原因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)
两癌筛查项目个人登记档案
***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。
为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。
筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。
乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。
宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。
（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。
本次检查只是初步检查，不是最后诊断。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。
由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。
如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。
受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表编号：□3□7□1□1□0□2□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号***宫颈癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册
宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US 及以上，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理
学检查CIN2及以上者。
3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
两癌筛查随访表
妇女健康促进项目宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例需要随访登记入此表中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。
3.阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5.阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6.病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4.乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。
5.乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册007
(YXB)JL/FB07-2014宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
填表说明：
1.宫颈癌检查结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如宫颈细胞学检查ASC-US 及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2 及以上者。
3.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3 个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
4.阴道镜检查结果：填写正常、异常/可疑（异常/可疑者需要进行病理学检查）。
5.病理检查结果：如结果为CIN1 及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2 及以上者需要进行随访了解治疗情况。
6.是否治疗：填写是、否或不详。
7.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈电刀环切（LEEP）、宫颈锥切、宫颈/乳腺手术，其他请说明。
8.治疗情况中失访定义：指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3 个月，仍未追踪到结果者。
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宫颈癌检查登记表
日期
姓名
年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
筛查结果
未查
是
否
(注明原因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)
重大公共卫生项目农村“两癌”检查项目
宫颈癌检查登记表
日期
姓名
年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)