胆道疾病临床表现
诊疗指南 胆囊炎
诊疗指南胆囊炎诊疗指南：胆囊炎概述胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊黏膜的炎症和感染。
如果不及时治疗，胆囊炎可能引发严重并发症，如胆囊穿孔和胆囊癌的风险增加。
本指南旨在提供胆囊炎的诊断和治疗方案，以帮助医生及时干预，并减少并发症的发生。
诊断1. 临床表现：- 上腹部疼痛，常在右上腹部或中上腹部，可放射至右肩；- 恶心、呕吐、胃部胀气、消化不良等胃肠道症状；- 胆囊区压痛及Murphy征阳性（患者深吸气时，右上腹疼痛加剧并呼吸暂停）等体征。
2. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数增高、中性粒细胞增多；- 肝功能和胆道酶：ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆红素等指标升高；- 腹部超声检查：可发现胆囊壁增厚、积液以及胆囊结石。
3. 影像学检查：- 腹部CT：可以进一步明确胆囊炎的程度，检查是否有胆囊穿孔或胆囊周围脓肿形成；- ERCP（经内镜胆道造影）：主要用于观察胆囊管炎和胆总管结石。
治疗1. 保守治疗：- 非重症患者：休息、禁食、抗生素治疗，以及必要的止痛和抗恶心药物；- 重症患者：进一步住院观察及补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。
2. 手术治疗：- 胆囊炎合并胆囊结石或胆管结石梗阻，需要行胆囊切除术：- 腹腔镜下胆囊切除：常规的手术方式，切口小、恢复快、并发症少；- 开腹胆囊切除：适用于特殊情况，如炎症严重、合并腹腔感染等。
3. 并发症处理：- 胆囊穿孔：早期手术治疗，彻底清除感染灶并修补胆囊壁；- 胆囊周围脓肿：引流治疗，必要时行介入治疗。
随访与预防1. 随访：- 术后定期复查胆道影像学；- 关注并发症的发生，如胆总管结石形成等。
2. 预防：- 提倡健康饮食，适量摄入脂肪和胆固醇，并加强体育锻炼；- 定期进行腹部超声检查，及时发现并治疗胆囊结石。
结论胆囊炎是一种常见的胆道疾病，及早诊断和治疗非常重要。
本指南提供了胆囊炎的诊断和治疗方案，便于医生更好地采取相应的治疗策略，以减少并发症的发生。
胆道疾病的护理措施ppt
护理文书书写制度 : 1. Nursing staff strictly follow the latest requirements when writing nursing medical records.
2. The content of nursing records should be objective, truthful, accurate, timely, complete, and standardized.
胆道系统功能
胆道系统主要负责分泌、储存和 运输胆汁，帮助消化食物中的脂 肪，同时胆道还具有重要的免疫 防御功能。
常见胆道疾病及临床表现
胆道结石
胆道结石是胆道系统最常见的 疾病之一，临床表现主要为胆
绞痛、黄疸和发热等。
胆囊炎
胆囊炎是胆囊发炎引起的疾病 ，常见症状包括右上腹疼痛、 恶心、呕吐和发热等。
8. Further training nurses can only write nursing documents after being recognized by the medical institution receiving the training for their work ability.
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外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道疾病，多数由胆囊内结石引起。
本文将结合一个胆囊炎患者的临床典型病例，进行详细分析和解读。
病例描述患者男性，35岁，主要症状为右上腹疼痛、恶心、呕吐，疼痛发作缓解后胃部胀痛。
症状开始出现1个月，近期加重。
体格检查显示腹部稍膨隆，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。
血常规显示白细胞计数轻度升高，B超检查显示胆囊内结石。
分析与讨论1. 病因分析胆囊炎的主要病因是胆囊内结石，其形成与多种因素有关，包括饮食习惯（高脂肪饮食、少纤维饮食）、肥胖、胆囊排空功能障碍等。
患者在症状开始出现前常有过高脂肪饮食的倾向，这可能是导致结石形成的主要原因。
2. 病理生理变化炎症过程中产生的肿痛和纤维化反应会导致胆囊壁的增厚和胆囊容量的减小，进而导致胆囊排空功能受损。
患者体格检查中的Murphy征阳性是一项重要体征，表明患者胆囊触觉过敏。
3. 临床表现胆囊炎的临床表现多样化，但右上腹疼痛是最常见的症状。
疼痛常伴随恶心、呕吐，是由于胆囊疼痛刺激膜层或腹腔内其他脏器的疼痛感觉神经终末。
另外，胆囊炎患者常伴有其他消化不良症状，如胃部胀痛等。
4. 辅助检查超声波是胆囊炎诊断的主要手段之一。
在超声检查中，胆囊结石呈强回声、移动度差，且结石影响胆囊内缓慢收缩，有助于胆囊炎的诊断。
血常规可显示炎症的一些指标，如白细胞计数升高等。
治疗与护理1. 药物治疗目前胆囊炎的药物治疗主要包括抗炎、镇痛、抗生素等。
对于轻度症状的患者，可以通过口服药物如抗生素和胆囊疏通剂来改善症状。
但对于严重胆囊炎患者或伴有结石的患者，手术治疗依然是主要选择。
2. 营养护理胆囊炎患者需要按照医嘱进行饮食控制，避免高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维的摄入。
遵循低脂、高纤维的饮食原则有助于减轻症状，促进胆囊的排空功能。
结论胆囊炎是一种常见的疾病，其典型病例的分析可以为临床医生提供在诊断和治疗过程中的参考。
通过适当的药物治疗和营养护理，胆囊炎患者的症状可以得到改善，提高生活质量。
胆囊炎临床分析
胆囊炎临床分析胆囊炎是一种常见的胆道疾病，其主要特征是胆囊发生炎症，导致典型的疼痛和不适感。
本文将对胆囊炎的病因、临床表现、诊断和治疗进行分析和讨论。
一、病因分析胆囊炎的病因多种多样，主要包括胆囊结石、感染和胆囊功能紊乱等。
胆囊结石是导致胆囊炎最常见的原因，结石形成后容易堵塞胆囊的输送管道，造成胆汁滞留和胆囊组织受损，从而引发炎症反应。
感染也是引起胆囊炎的重要因素，细菌感染和病毒感染都可能导致胆囊炎发生。
此外，胆囊功能紊乱，例如胆囊排空功能障碍，也可增加胆囊炎的发病风险。
二、临床表现分析胆囊炎的临床表现多样，常见症状包括胆绞痛、腹部不适、消化不良和黄疸等。
胆绞痛是胆囊炎最典型的症状之一，常在进食油腻食物后或在夜间发作，疼痛可向右肩部放射。
腹部不适常伴有恶心、呕吐和腹胀等症状，加剧时可能出现发热和寒战。
消化不良主要表现为食欲不振、腹胀、嗳气等，黄疸则是胆汁淤积引起的结果，患者皮肤和眼睛可出现黄色染色。
三、诊断分析对于胆囊炎的诊断需要结合病史、体格检查和相关辅助检查。
在病史询问中，医生应了解患者疼痛的性质、部位、持续时间以及可能的诱因，以帮助初步判断胆囊炎的可能性。
体格检查时应注意观察腹部是否有压痛、肌紧张以及Murphy征等征象。
辅助检查方面，超声波检查是诊断胆囊炎的首选方法，可明确胆囊结石的存在、胆囊壁的增厚以及胆囊是否充满。
其他还可进行血液检查、肝功能检查和胆囊造影等以进一步明确诊断。
四、治疗分析针对胆囊炎的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗两种方法。
对于轻度胆囊炎，非手术治疗可采用药物控制炎症和疼痛，此外，还可以通过改变饮食结构，避免摄入过多的脂肪和刺激性食物来减轻症状。
但非手术治疗无法根治胆囊炎，并且存在疾病复发的风险。
手术治疗是治疗胆囊炎的最彻底方式，其中胆囊切除术是常用的手术方法，可将患者的症状完全缓解并根治疾病。
综上所述，胆囊炎是一种较为常见的胆道疾病，其临床表现多样，诊断主要依靠病史、体格检查和相关辅助检查，并根据患者的情况选择合适的治疗方案。
胆道疾病
（3） 与肝曲结肠癌鉴别；
（4） 与右侧肺炎或胸膜炎鉴别。
5.急性结石性胆囊炎的治疗原则？
最终治疗是手术治疗，但手术时机及手术方法应根据病人具体情况而采取不同的措施。
6.急性结石性胆囊炎非手术疗法？
⑴禁食水、持续胃肠减压；
（2）补液、纠正水盐和酸碱失衡；
（2） 对年老体弱的高危病人，应争取在病人最佳状态时行择期手术。
8.何谓夏科（Charcot）氏三联症？
⑴腹痛 ； （2）寒战高热 ； （3）黄疸。
9.胆总管结石治疗原则？
⑴取尽结石 ； （2）解除梗阻 ； （3）通畅引流 ；（4） 防止复发。
10.何谓Reynold五联征？
Charcot三联征再加休克表现和神经中枢系统受抑制表现。
（3）全身有效的支持疗法；
（4）全身应用广谱抗生素（两联用药）；
（5）应用V-K、解痉阵痛及保护主要脏器；
（1） 严密观察病情变化或中转手术治疗；
7.急性结石性胆囊炎的手术适应症？
⑴发病在48—72小时以内者；
（2）经非手术治疗无效或病情恶化者；
（1） 合并急性胆囊穿孔、腹膜炎（弥漫）、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者；
11.胆总管手术治疗的术式？
⑴胆总管切开取石加T管引流术 ；
（2）胆肠内胆管-空肠Roux-en-y吻合术；
（1） Oddi括约肌成型术；
（2） 经内镜下括约肌切开取石术。
12.AOSC的治疗原则和治疗措施？
（１） 治疗原则：
① 去除病灶；
②解除梗阻；
③通畅引流；
④控制感染。
7) 胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能
胆囊炎的临床表现和治疗原则
胆囊炎的临床表现和治疗原则胆囊炎是一种常见的胆道疾病，其主要特征是胆囊发生炎症反应。
本文将详细介绍胆囊炎的临床表现以及治疗原则。
一、胆囊炎的临床表现胆囊炎的临床表现多样，包括以下几个方面：1. 上腹部剧烈隐痛：患者通常会出现上腹部剧烈隐痛或钝胀感，持续时间较长，可以辐射到右肩胛区或肩膀上。
这种隐痛在进食油腻食物或摄入过多食物后更加明显。
2. 恶心和呕吐：由于胆囊炎引起了消化功能的紊乱，患者常出现恶心和呕吐的情况。
3. 发热和寒战：由于感染引起的免疫反应，患者可出现发热和寒战的临床表现。
4. 消化不良：部分患者可能会出现消化不良、腹泻、打嗝等消化系统问题。
5. 黄疸：在胆囊炎的后期，患者可能会出现黄疸，这是因为胆汁流通受阻导致胆红素堆积的结果。
二、胆囊炎的治疗原则1. 控制感染：首要任务是控制感染。
根据患者的临床表现和检查结果，医生会根据细菌培养结果选择合适的抗生素进行治疗。
抗生素可以通过口服或静脉注射给药，治疗时间一般为7-14天。
2. 保守治疗：对于轻度和稳定的胆囊炎患者，可以采取保守治疗措施。
这包括忌食油腻食物、维持充足的水分摄入、避免暴饮暴食、定期进食以及遵循适当的饮食习惯等。
3. 手术治疗：对于重度的胆囊炎或复发性胆囊炎，手术是常见且有效的治疗方法。
手术可以通过传统开放手术或腹腔镜手术（微创手术）进行。
手术的方式主要根据患者的病情以及医生的建议来确定。
4. 防止胆结石再次形成：对于患有胆囊结石的胆囊炎患者，除了进行药物治疗或手术治疗外，还应采取措施防止胆结石再次形成。
这包括减少脂肪摄入、增加纤维素摄入、适量运动等。
5. 术后护理和康复：对于接受手术治疗的患者来说，术后护理和康复非常重要。
在手术后，医生会给予患者适当的药物并指导饮食和生活习惯，在康复期间定期进行检查，并遵循医生的嘱托进行相关康复锻炼。
三、总结胆囊炎是一种常见且容易发展为严重并发症的胆道疾病。
预防和及早诊断是非常重要的。
通过本文我们了解到，胆囊炎主要表现为上腹部剧烈隐痛、恶心呕吐等临床表现。
2018年腹部病胆道疾病外科学课件-文档资料
2．临床表现
（1）胆总管结石：临床表现为：①夏柯 三联征:右上腹绞痛、寒战高热、黄疸称 为夏柯三联征；深度黄疸者，大便呈陶 土色；②腹部体征：无腹肌紧张，有时 可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛 和叩击痛；③化验：血清胆红素升高； 尿色变深，尿胆红素阳性；白细胞计数 和中性粒细胞比例明显升高。
压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反
跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增 高；B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚， 多数可发现胆囊结石。
（4）治疗方法：①非手术疗法：包括卧 床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止 痛，应用有效抗生素等。多数病人可获 得满意疗效，症状消退；②手术疗法： 重症病人或经非手术治疗效果不佳，胆 囊肿大，张力增高，伴腹膜刺激征者， 应手术治疗，作胆囊切除术。发现胆总 管扩张并有结石时，应作胆总管切开探 查。病情危重者可行胆囊造口、取出结 石、引流胆汁，待病情好转后3个月，再 做胆囊切除术。
三、胆道蛔虫病
1．病因、病理 因胃肠道功能紊乱、发 热、饥饿等原因，使寄生在小肠中下段 的蛔虫受到刺激或寄生环境改变，向上 窜动，经十二指肠乳头进入胆道，称为 胆道蛔虫病。蛔虫钻入胆道，可引起胆 管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎， 甚至急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症， 是胆管结石的主要成因。
2．临床表现和诊断 ①症状：剑突右下方阵发 性“钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔 虫，但间歇期腹痛可完全消失；②体格检查： 腹软，仅在剑突右下方有深压痛，无腹肌紧张 和反跳痛；③如继发细菌感染，病人有畏寒发 热和白细胞计数增高，肝区压痛和叩击痛；严 重者有黄疸和腹膜刺激征等。根据典型症状， 即剑突右下方阵发性钻顶样绞痛，而检查体征 轻微可作出诊断。B超检查可显示蛔虫，并可 协助并发症的诊断。
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胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。
其主要症状有①腹痛（胆绞痛）。
表现为较为剧烈的阵发性右上腹绞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常发生在进食油腻食物后或身体的颠簸后。
②一般消化道症状。
如腹胀、嗳气、厌油。
③急性炎症时发生寒战高热。
④由于结石阻塞胆道而引起胆汁排除不畅，导致皮肤或巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒（腹部B 超检查是诊断这类疾病最简便、无痛、有效的方法）。
胆道疾病临床表现
一、先天性胆道闭锁
临床表现
１．黄疸
２．营养及发育不良
３．肝脾肿大
二、先天性胆管扩张症
典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。
三、胆囊结石：
静止性胆囊结石：约20%~40%
有症状性胆囊结石：
一般表现——消化不良“胃病”
典型表现——胆绞痛
特殊类型——Mirizzi综合症
特殊概念——白胆汁
继发性疾病——胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
四、胆管结石：
典型的症状为Charot三联症
１．腹痛：
阵发性绞痛
持续性疼痛阵发性加剧
右肩放射痛
恶心、呕吐
２．寒战高热：弛张热
３．黄疸：
间歇性、波动性
梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒
五、急性胆囊炎：
查体
–右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
–胀大的胆囊
实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高（12×109～15×109/L）。
血清转氨酶轻度升
高，AKP升高较常见，1/2的病人有血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。
影像学检查：B超检查可显示胆囊增大、囊壁毛糙增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%.此外如99mTC—EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻胆囊不显影，其敏感性几乎达100%
慢性胆囊炎：临床表现常不典型。
六、急性梗阻性化脓性胆管炎
（AOSC）（ACST）
Charot三联症
Reynolds五联症。
详见下注解1、2。
七、原发性硬化性胆管炎PSC
PSC患者比较典型的症状为右上腹不适、乏力、皮肤骚痒。
发热，寒战等急性胆管炎的表现很少见，约有一半的患者可出现异常体征，最常见的是黄疸和肝、脾肿大。
约45%的PSC患者并无症状，仅在体检时因发现血清碱性磷酸酶(ALP)升高而就诊。
八、胆道蛔虫病：
临床表现
突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛
九、胆囊癌：
胆囊癌的症状一般表现为以下几种：
1、消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少，这是由于胆囊功能不全，不能对脂肪物质进行消化所致。
2、右上腹疼痛：80%以上患者由于合并有胆囊结石，因而表现与胆囊结石胆囊炎相似的症状，以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。
3、右上腹肿块：约一半的患者出现右上腹或上腹部肿块，多数为增大的胆囊。
4、黄疸及皮肤瘙痒：往往在病程晚期出现，由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重
5、发热及消瘦：约25%的患者出现发热，多由于继发胆道感染所致。
晚期患者常伴有消瘦，甚至出现恶病质。
十、胆管癌：
根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌，胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。
肝内胆管癌同原发性肝细胞肝癌一样，早期无明显临床症状。
一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。
就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。
肝外胆管癌90%～98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。
胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻(51%)。
有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。
其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；中段、
下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy's征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。
肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。
；胆道感染36%的患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。
有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+）和贫血。
注解1:夏科氏三联征
夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。
为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。
Charcot三联征是指 1.上腹部疼痛或绞痛：90%以上的胆总管结石都有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可以放射至肩背部，疼痛程度难以忍受，必须用解痉药或镇痛药方可缓解。
常常伴有恶心、呕吐、冷汗或面色苍白等，查体时上腹部有压痛，甚至反跳痛及肌紧张。
2. 寒战或高热：75%的胆总管结石患者在胆绞痛发生后因并发细菌感染会出现寒战、高热，体温可达40度，但在老年人因为体弱反应低下，严重时反而体温不升。
3. 黄疸：多发生在腹痛、发热后不久，结石导致胆总管梗阻和淤胆，出现尿黄、皮肤巩膜黄染，严重者出现皮肤瘙痒，粪色变浅或陶土色，梗阻可自行缓解或经过治疗后缓解，黄疸可以消退或减轻。
经过一段时间又可急性发作，黄疸呈间歇性出现，波动明显是胆总管结石的临床特点之一。
如果患者出现上述表现，需要急诊到医院，得到及时救治，以免贻误病情。
注解2：Reynolds五联征
是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，继发化脓性感染所致。
胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官功能损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。
梗阻原因：结石>蛔虫>狭窄，梗阻部位多见于胆总管下段。
细菌感染以大肠杆菌最常见。
Charcot三联症是腹痛、寒战高热、黄疸，而五联征则是又加上休克和中枢神经系统抑制
休克主要表现有血压下降，脉搏快而若等
中枢神经系统3抑制的主要表现有神智欠清，烦躁不安等
并常伴有直接胆红素DBIL升高（大于7.0μmol/L）和炎症指标升高（白细胞WBC）中文翻译为：瑞罗茨五联征。