腹腔镜下腹股沟疝修补术解剖要点
腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)ppt课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
LIHR的ห้องสมุดไป่ตู้用人群
具有腹膜前修补指证的人群
腹横筋膜薄弱患者（老年、直疝、复合疝等）
高腹内压患者
需要尽快恢复活动和工作的人群 有特殊需求和意愿的人群 复发疝和双侧疝患者
2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
22
TEP
腹膜前间隙的建立 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
层次
在腹横筋膜浅层和腹膜之间， 而不是在腹横筋膜深、浅层之间！
腹横筋膜分前、后两层
➢前层（浅层）：紧贴腹直肌和联合肌腱 深面，是真正意义上的腹横筋膜 ➢后层（深层）：不规则增厚的纤维组织， 又称为腹膜前筋膜，术中要进行一定的 分离
补片必须覆盖整个肌耻骨孔，并有一 定的重叠!!
内侧：覆盖耻骨结节和腹直肌并超过中线!! 外侧：髂前上棘！ 上缘：覆盖联合肌腱至少2cm!! 下缘外侧：精索“腹壁化”!! 下缘内侧：插入耻骨膀胱间隙（Retzius）!!
17
TAPP TAPP手术要点 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 补片的固定
＜20岁
青年患者
老年患者
单纯缝合
意愿 尽早活动 美观 复发疝 双侧疝
腹膜前修补
Lichtenstein 网栓充填术
LIHR
Open
首选 TEP
下腹手术史 复发疝 难复性疝 巨大阴囊疝
TAPP
反复多次复发
IPOM
3
3
腹外疝的修补层次 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）
七步详解腔镜腹股沟疝修补术（下）作者：七步君来源：南方疝论坛小编按：《精品|七步详解腔镜腹股沟疝修补术（上）》可在医学界外科频道7月20日推送消息中找到，往上翻一翻，头条就是~本回书，七步君接着写：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将七步君问：陈双教授，上面的PPT讲的是什么？陈教授答：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事，讲的是关羽和刘备在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。
当年关羽保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。
曹将张辽上山劝关羽投降，最后，关羽思考再三，答应降，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄来养他的二位嫂嫂；3、今后一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。
张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。
关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中，曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。
那晚只见关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。
曹操非常敬佩。
还是想留下他，设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，过五关斩六将，最终与刘备兄弟君臣夫妻相会。
这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。
这里“千里走单骑” ，是说做腔镜的疝手术也要像关二爷一样“过五关斩六将”。
若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。
用“千里走单骑”来形容TAPP的斜疝疝囊分离，则是指手术者必须知道分离的途径与方法。
其中，左手如何提拉，如何引领，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端，是非常重要的操作。
第五步精索去腹膜化和追平腹膜反折线不知何时，TAPP和TEP手术中出现了一个生硬的专业名词，叫做：精索腹壁化。
这是从英文单词parietalisation of spermatic cord 硬翻译过来的。
上次，陈教授与中山一院的谭敏教授讨论时，谭教授说，手术的过程（精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上）应该是精索的去腹膜化，而不是精索腹壁化，对于这点陈双教授非常赞同。
腹腔镜腹股沟疝解剖要点
腹腔镜腹股沟疝解剖要点
腹腔镜腹股沟疝解剖要点主要包括以下几个方面：
1. 腹股沟区域解剖：腹股沟是位于腹部和大腿之间的一个区域，由腹直肌、腹内斜肌和腹外斜肌形成，还有外侧韧带、腹股沟静脉等结构。
腹腔镜腹股沟疝解剖要点就是要熟悉这些结构的位置和相互关系。
2. 疝囊解剖：疝囊是疝气病变时肌腱缺陷部位对腹腔压力的嵌入，并进一步在腹壁缺陷处引起肠管和网膜等腹腔脏器的穿出。
因此，在进行腹股沟疝解剖时，要准确定位疝囊，避免误伤。
3. 疝门解剖：疝门是疝囊进入腹壁的通道，由腹内斜肌和腹外斜肌之间的腹股沟环形革肌形成。
手术时需要找到疝门，将疝囊缩回腹腔。
4. 疝鞘解剖：疝鞘是一层腹膜型成的袋状结构，包裹着疝囊和附近腹腔脏器。
手术时，需要准确识别疝鞘，以便缩回疝囊，修补腹股沟缺陷。
5. 腹股沟静脉及神经解剖：要注意保护腹股沟静脉及神经，避免损伤。
以上是腹腔镜腹股沟疝解剖要点的一些关键内容，手术操作中还应根据具体情况进行个体化处理。
建议在进行手术前进行充分的解剖学学习和手术技巧训练。
腹股沟疝相关解剖学标志与腹腔镜手术规范化操作要点_尚培中
4 腹腔镜手术规范化操作要点
4. 1 TAPP 4. 1. 1 优势：TAPP 在择期非嵌顿性腹股沟疝患者 的治疗中已得到广泛应用，其主要优势有以下几方 面：①操作空间大，学习曲线较 TEP 短。②可直视 下观察对侧及腹腔内有无其他病变，并在不增加创 伤的情况下同时治疗。③对采用开放手术治疗后的 复发疝，TAPP 能减少手术并发症。④在治疗成人 滑动性疝、难复性疝以及其他特殊类型的疝等方面 具有明显优势［24-25］。 4. 1. 2 操作要点 4. 1. 2. 1 腹膜切开：在内环口或直疝三角上缘切开 腹膜，内侧至脐内侧皱襞，外侧至髂前上棘，游离上、 下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有三点需注意：① 所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋 膜；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉， 有些患者脐外侧皱襞不明显，可以内环口内侧缘为 界辨识；③ 内 侧 不 能 超 过 脐 内 侧 皱 襞，以 免 损 伤 膀 胱。有些患者脐内侧皱襞不明显或与脐正中皱襞间 距小，或疝囊与之粘连，解剖不清，更应高度警惕，进 行认真细致地分离。 4. 1. 2. 2 疝囊的处理：所有疝囊都应尽可能完整剥 离，残留囊壁会增加术后血肿发生率。疝囊外若有 精索“脂肪瘤”应予以切除，否则术后会滑入腹股沟 管，引起类似腹膜外滑疝复发的假象。对于某些斜 疝疝囊较大坠入阴囊、病程较长或与精索粘连致密 者，分离困难，强行剥离可能引起术后血肿，此情况
腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
27
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
28
TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
29
TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
16
髂耻束（ Ilopubic tract）
17
（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
30
危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
31
腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
腔镜下腹股沟区的解剖
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
TEP27
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
28
危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
29
腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
起股三角区的感觉过敏。 — 生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉
的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。
30
腹膜前间隙的神经
— 进入腹膜前间隙的 重要标志
— 兰色纵行结构，有 搏动
— 直疝和斜疝的定位
24
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
— 为异常的闭孔动脉 — 跨过耻骨梳韧带 — 与腹壁下动脉和闭孔动
脉相连
25
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维）从内环穿过。
15
直疝三角（Hasselbach triangle)
外侧：腹壁下动脉 内侧：腹直肌外侧缘 下界：髂耻束
16
股环（Femoral ring)
股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。
股环： — 前界：髂耻束 — 后界：Cooper’s韧带 — 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） — 外侧：股静脉
腹股沟区域的解剖与疝修补术
腹股沟区域的解剖腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。
它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。
因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。
第1节腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层：①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。
作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。
TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。
一、腹外斜肌腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。
腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。
陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。
陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。
上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。
腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。
正常人的外环口可容一食指尖。
在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。
图3-1：腹股沟区主要韧带二、腹内斜肌与腹横肌腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。
1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。
公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。
公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。
越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
Retzius间隙：耻骨膀胱间隙，
前达腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后达 膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外 至腹壁下动脉，基本为无血管区。
Bogros间隙：Retzius间隙延续。
腹壁下动脉外侧。存在死亡冠、危险 三角、疼痛三角。
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
死亡冠：又称死亡环。腹壁下动
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
一 切开腹膜 （TAPP） 二 分离疝囊 三 解剖腹膜前间隙 四 固定补片 五 关闭腹膜 （TAPP）
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
斜疝疝囊“超高位”游离， 精索血管及输精管充分游离68cm，使精索成分充分暴露。
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
一 切开腹膜 （TAPP） 二 分离疝囊 三 解剖腹膜前间隙 四 固定补片 五 关闭腹膜 （TAPP）
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
腹膜前间隙 壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。
内 耻骨联合 外 腰大肌、髂前上棘 上 联合肌腱上至少2cm 下 耻骨梳韧带；精索腹壁化
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
直疝、斜疝、股疝共同薄弱区域 肌耻骨孔 内 腹直肌 外 髂腰肌 上 腹横肌、腹内斜肌 下 骨盆骨性边缘
脉与闭孔动脉吻合支所在区域。 危险三角：又称Doom三角。输 精管和精索血管围成，此处有髂 外动静脉。
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
疼痛三角：即精索血管外侧，髂
耻束下方的三角，此处有生殖股 神经的生殖支和股支，股神经、 股外侧皮神经穿过。
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示耻 骨肌孔
一 切开腹膜 （TAPP） 二 分离疝囊 三 解剖腹膜前间隙 四 固定补片 五 关闭腹膜 （TAPP）
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
（耻骨结节） （腹壁下动脉、死 亡冠、危险三角、疼痛三角）
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
一 切开腹膜 （TAPP） 二 分离疝囊 三 解剖腹膜前间隙 四 固定补片 五 关闭腹膜 （TAPP）
• 中国v
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
腹腔镜下腹股沟疝修补术
TAPP 经腹腹膜前腹股沟疝修补术 TEP 完全腹膜外腹股沟疝修补术
手术关键：腹膜前间隙解剖
中国人民解放军武汉总医院普通外科
一 切开腹膜 （TAPP） 二 分离疝囊 三 解剖腹膜前间隙 四 固定补片 五 关闭腹膜 （TAPP）
• 中国人民解放军武汉总医院普通外科
五条脐韧带 脐正中韧带（脐尿管闭锁痕迹） 脐内侧韧带（脐动脉闭锁痕迹） 脐外侧韧带（腹壁下动脉） 三个陷窝 膀胱上窝 （腹直肌） 内侧陷窝 （直疝） 外侧陷窝 斜疝内环口）