脑梗塞的护理

➢ 完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性 偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血 栓-栓塞。
临床类型（续）
➢ 进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重， 可 持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、 失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。
➢ 缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见 于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部 因素所致的脑灌流减少有关。
护理措施及依据（续）
3.语言沟通障碍 ✓ 沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、
本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环 境，关心、体贴，缓慢、耐心等。
✓ 语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训 练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则， 循序渐进。
语言训练（借助于图片）
护理措施及依据（续）
生活自理缺陷 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取处，以方便病
人随时取用。 信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 鼓励病人独自完成生活自理活动，以增强病人自
我照顾的能力和信心，以适应回归社会和家庭的 需要，提高生存质量。
护理措施及依据（续）
穿衣/修饰自理缺陷 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱
治疗要点
➢ 急性期治疗 1.早期溶栓 发病后6h内采用溶栓治疗可
使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原 激活剂、尿激酶、链激酶等。
2.调整血压 急性期的血压应维持在发病前 平时稍高的水平。
治疗要点（续）
3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米、布瑞得、清蛋白等。
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家庭护理
1、心理护理 脑血管病多发生于老年人，他们生活处
理能力较差，再加上患有后遗症，对治疗 易产生急躁情绪，或失去治疗信心，所以 亲属在对病人进行护理时，要做到耐心、 细心，随时了解病人心理活动，做病人的 思想工作，使其增强战胜疾病的信心。
家庭护理
2、注意个人卫生： 要定时擦身，帮助病人更换衣裤，晒被
护理评估（续）
➢ 生活方式与饮食习惯： 注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪， 有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。
➢ 心理-社会状况：病人、家属和照顾者
2. 身体评估 ➢ 意识与精神状态
护理评估（续）
➢ 头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情， 鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。
➢ 四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动 作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤 情况及括约肌功能。
护理措施及依据（续）
✓ Bobath握手 ✓ 桥式运动 ✓ 关节被动运动 ✓ 起坐训练 ✓ 恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步
行、平衡及ADL训练） ✓ 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）
Bobath握手 手指伸展与手部背屈运动
Bobath握手 手指伸展与手部背屈运动
桥式运动(选择性伸髋)
尽量端坐，头稍前倾） ➢ 床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气
管插管，保持呼吸道通畅 ➢ 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水
护理措施及依据（续）
（4）留置胃管的护理：
1）饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总
热量1500卡左右。
留置胃管的护理
高能营养液持续鼻饲
护理措施及依据（续）
脑梗塞的护理
脑梗死 （cerebral infarction，CI）
概述：
➢ 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性 脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性 脑卒中（cerebral ischemic stroke）
➢ 占全部脑卒中的60%～90%。
➢ 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓 形成和脑栓塞。
护理措施及依据
1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮
肤护理、压疮预防、个人卫生处置等 （2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，
床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、 运动时间、运动量等
病房走道扶手 床栏
护理措施及依据(续)
（3）康复护理
早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容
脑血栓形成
（cerebral thrombosis，CT）
脑血栓形成（CT）：
是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血 管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部 急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现 相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。
病因
➢ 最常见的是脑动脉粥样硬化。
➢ 高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。
➢ 少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、 肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。
颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞 （thrombo-embolism）
发病机制
睡眠 ────┐
血管壁病变
失水
│ ┌血压下降 ┐ ↓
休克
├→ │血流缓慢 │→ 血栓形成 → 脑梗死
➢ 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。
脑血栓形成的护理
护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导
护理评估
1. 病史评估 ➢ 起病情况：
如起病的时间、方式、有无明显的前 驱症状和伴发症状。 ➢ 病因和危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正 确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。
正确的坐姿
椅上坐姿
轮椅坐姿
床上坐姿
床向轮椅转移训练
上 下 梯 级 训 练
护理措施及依据(续)
（4）用药护理： ➢ 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、
观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发 颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。 ➢ 扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴 速应慢，同时应监测血压变化。 ➢ 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现 发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。 （5）心理支持
护理措施及依据(续)
2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 (2)饮食指导 ➢ 鼓励进食，少量多餐； ➢ 选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干
硬、辛辣等刺激性食物； ➢ 不能进食时给予营养支持或鼻饲。
护理措施及依据（续）
（3）防止窒息： ➢ 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素 ➢ 提供充足的进餐时间 ➢ 掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，
2）饲方法与注意事项：
✓ 洗手，餐具的卫生与消毒 ✓ 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 ✓ 每次200ml左右，每天5～6次，间隔2～3h，
适宜温度为38℃左右 ✓ 抬高床头，防止返流 ✓ 鼻饲的速度应缓慢
护理措施及依据（续）
✓ 妥善固定管 ✓ 保持管道通畅和外端清洁 ✓ 口腔护理 ✓ 注意观察病人反应 ✓ 定时评估病人营养状态 ✓ 及时更换
适当的帮助 必要时给予床上擦浴，管好门窗，调节室
温 出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤
护理措施及依据（续）
入厕自理缺陷 如厕时需有人陪护，给予必要的帮助 入厕时注意安全，防止跌倒 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保
持大便通畅 必要时给予便器，协助其在床上排便
健康指导
➢ 疾病知识和康复指导 ➢ 合理饮食 ➢ 日常生活指导 ➢ 定期体检 ➢ 照顾者指导
➢ 生命体征监测： T、P、R、BP。
护理评估（续）
肌力的评估
0级： 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级： 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节） 2级： 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起 3级： 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级： 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级： 正常肌力。
实验室及其他检查
➢ 血液检查 血糖、血脂、血液流变学、 血常规检查等。
➢ CT检查 24h以后脑梗死区出现低密度灶。
➢ MRI、TCD、DSA
诊断要点
➢ 中老年病人 ➢ 有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史 ➢ 在安静休息时发病 ➢ 发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐
加重 ➢ 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断
衣是先脱健侧，后脱患侧。 鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方
便和穿着舒服 穿不用系带的鞋子 给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并适
当摇高床头，需要时帮助病人。
护理措施及依据（续）
卫生/沐浴自理缺陷 帮助病人完成晨晚间护理，协助病人洗脸、
刷牙、漱口、梳头、剪指甲 洗澡时需要有家属或陪护人员在场，给予
家庭护理
4、注意预防肺部感染： 偏瘫卧床病人抵抗力差，容易发生肺部
感染。因此，要特别小心避免受凉，防止 感冒，否则上呼吸道感染后痰液不易咳出， 极易向下呼吸道蔓延引起肺部感染。
家庭护理
5、注意大小便的处理： 有些偏瘫病人大小便失禁。如不及时处理干
净，容易引起泌尿系统感染。因此，必须注意经 常更换垫布，保持局部清洁。如有肛周或皮肤发 红，可用温水冼净、擦干，并涂以氧化锌糊剂以 保护皮肤。如有大便秘结，应及时通便，可用开 塞露或用肥皂水灌肠。饮食中增加纤维素摄入， 可在一定程度上预防大便干结。中药番泻叶泡水 代茶饮，具有较好的通便功能，不妨一试。
心力衰竭
│ │血粘度增加 │ │
↑
心律失常
│ └血凝固异常 ┘ └→栓子脱落→栓塞
红细胞增多症 ┘
临床表现
➢ 好发于中老年人，多见于50～60岁以上的动脉 硬 化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于 女性。
➢ 通常可有先兆症状，如头昏、头痛等；
先兆表现
脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的 病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂， 流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。部 分病人发病前有肢体麻木感，说话不清， 一过性眼前发黑，头晕，血压波动（可以 升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些 先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常 常被人忽视。