神经内科 溶栓治疗

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． 2 链 激 酶 (SK) 溶 栓 治 疗 澳 大 利 亚 SK 研 究 小 组 340 例 (10) 意 大 利 多 中 心 急 性 卒 中 研 究 组 622 例 (11) 欧 洲 多 中 心 急 性 卒 中 研 究 组 310 例 (12) 三个研究组均因过高的症状性脑出血率20％早 期死亡率而被安全委员会提前终止。
1. 溶 栓 治 疗 的 理 论 基 础 研究进一步表明，小鼠及其他 哺乳动物卒中模型应用溶栓剂后， 可有效地溶解血凝块而不增加脑 出血的危险，并同时出现神经功 能的恢复。
急性脑梗死的脑组织中存在3个区带即正常区 [ 脑血流量略低于 50ml ／ 100g ． min] ，梗死灶 [ 脑 血流量低于10或12ml／lOOg．min]及缺血半暗带 [脑血流量低于20ml／100g．min形成缺血半暗带]。 要确定缺血半暗带，传统的MRI在症状发生后1224h 才能显示，然而在 6h 之内溶栓治疗才有效。 因而近年来发展的功能MRI技术、弥散加权成象 (DWl)、灌注加权成象(PWl)在发病最初几小时内， 特别是发病6h内可超早期诊断脑梗死成为可能。
1.2 临床表现 以构音障碍一笨手综合征为主要表 现者20例，单纯运动性轻瘫16例，共济失调为主 要表现 14 例，眼球运动障碍 24 例， Wallenberg 综 合 征 5 例 ， 以 椎 基 底 动 脉 供 血 不 全 41 例 。
2. 结 果 120 例中检查 MRI 共发现 132 个病灶，形状多为 圆形，少数为片状及条形裂隙状。大小直径在 5mm 以 下 者 有 80 个 ， 5 ～ 10mm 者 40 个 ， 11— 15mm 者 12 个。延髓 12 个，桥脑 90 个，中脑 30 个。 单发于脑干梗塞 20 例，余 100 例并发其它部位梗 塞，包括大脑半球、小脑粕脑干。脑干梗塞病灶 位于腹侧75个，背侧45个，中部12个。病灶信号 改变为：在T2加权像呈高信号20个，略低信号60 个，较低信号12个。在ห้องสมุดไป่ตู้2加权像呈高信号，随着 病程的延长病灶信号会更加明显，即在T1加权像 呈更低信号，在T2加权像呈更高信号，边界也会 逐渐清楚。
在病因方面Bogousslavsky J等的研究认为脑干 微小梗塞需强调因基底动脉狭窄或微血管病变所 致，Kim JS等强调糖尿病出现外展神经麻痹时要 多考虑桥脑梗塞。本组病例年龄 45~70 岁，均无 高血压和心脏病，但有 4 例合并糖尿病。众所周 知糖尿病时可合并动眼神经或外展神经麻痹。其 原因与糖尿病所致血管病变使周围神经缺血变性 有关。本组4例为脑干梗塞引起，值得鉴别。
1．2 MRI特点 病变位于上部延髓3例，中部5例， 下部12例，1例同时累及上、中部。6例累及旁正 中腹侧区， 17 例累及背外侧区。 1 例行磁共振血 管成像 (MRA) 示同侧椎动脉狭窄。 5 例同时伴有 小脑腔隙梗塞， 8 例伴有基底节及半卵圆中心区 腔 隙 性 脑 梗 塞 。
本文报告 120 例脑干梗塞，并讨论 MRI 对 脑 干 梗 塞 的 诊 断 价 值 。
以纯眼球障碍为主的脑干梗塞
• 脑干卒中表现为某种脑干综合征时诊断并不困 难，但有时脑干梗塞可以无颅神经麻痹，或脑 干腔隙梗塞临床上可以完全无症状，仅于MRI 扫描时发现，故至今临床上尚无统一的脑干梗 塞诊断标准。隋邦森等曾以影象学观点提出脑 干腔隙梗塞的5条诊断标准，指出80%以上脑干 腔隙梗塞病例是伴有幕上腔隙灶的。 Bogousslavsky J等在研究一组纯中脑梗塞的病 例时也指出即往文献报告中，中脑梗塞往往是 广泛脑梗塞的一部分。可见纯脑干腔隙梗塞是 很少见的。
2 ． 临 床 研 究 报 告 2 ． 1 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (tPA) 溶 栓 研 究 。 美国国立神经病与卒中研究院，624例多中心双盲 对照临床试验。卒中症状出现在 3 小时以内，采用 r+PA 0.9mg／Kg静点；36小时症状性脑出血率治疗 组为 6 ． 4 ％，对照组为 0.6 ％， (P<0.001) ； 3 个月时 治疗组有 31 ％的病人无残疾或仅有轻微残疾。而对 照 组 仅 为 20 ％ 。
延髓梗塞的MRI与临床分析
l 临 床 资 料 1．1 临床特点 全部病例选自1990年8月至1996 年10月住院病人，经临床及MRI检查诊断为延髓 梗塞。符合1986年全国脑血管病的诊断标准。其 中男13例，女8例。年龄38—73岁，平均60.l岁。 起病症状与体征：眩晕7例(8l％)，恶心、呕吐14 例 (67 ％ ) ，霍纳氏征 10 例 (48 ％ ) ，眼震 9 例 (43 ％ ) ， 舌瘫5例(24％)，共济失调步态14例(67％)，偏瘫4 例(19％)，交叉性痛温觉减退16例(76％)，偏身痛 温觉减退 4 例 (19 ％ ) ，不完全偏身感觉障碍 l 例 (5 ％)，面部痛温觉减退18例(86％)，震动觉、位置 觉减退 3 例 (15%) ，巴彬斯基征阳性1 例 (5 ％ ) 。合 并高血压病14例，冠心病9例，糖尿病5例。
作者认为以眼运动神经麻痹为唯一或主要表现 的纯脑干微小梗塞，实际上存在的可能性比目前 文献报告的要多。值得临床医生注意，然而只从 临床物理检查要确定其眼肌麻痹的性质是困难的， 需要MRI以确诊。
颈椎牵引致脑干梗塞2例报告
• 男性，64岁，行颈椎牵引，当日出现2次发作 性眩晕伴左上肢麻木，第 3 日出现眩晕呕吐， 伴左上下肢活动障碍，迅速昏迷，压眶去脑强 直，双侧病理征。 • 男性，50岁，颈椎牵引后，当日眩晕，恶心， 呕吐伴耳鸣，第 3 日出现左耳听力完全丧失， 右相水平眼震，第4、5日出现左侧共济失调， 左周围性面瘫，MRI显示：左桥脑、小脑多发 梗塞。
2 ． 3 尿 激 酶 (UK) 溶 栓 治 疗 PROACT(13) 随机，对照研究 40 例大脑中动脉闭 塞病例溶栓治疗。症状出现5.5小时，治疗组血管 再通率为58％，高于对照组的14％。早期出血两 组无差异，治疗组90天病死率低，神经功能恢复 率高。(我国未开展此项研究工作建议慎用) 溶栓的时间应选择在3小时之内，而超过6小时治 疗效果差，其原因为闭塞超过 6 小时，则会出现 明显的神经功能缺损或死亡，溶栓时要注意颅内 出 血 的 发 生 。
以眼球运动神经麻痹为唯一或主要表现的纯脑 干卒中脑梗塞，根据MRI和脑血管造影所见，只 有 3 例为纯核性动眼神经麻痹而无其他神经损害。 Kim JS曾报道7例以眼运动神经麻痹为唯一或主 要表现的纯脑干卒中，并根据文献指出只有纯眼 运动神经麻痹，而无其他神经体征大卒中是罕见 的。该组病例中所见病灶均为单灶，分布在脑干 一侧。他们认为仔细地检查面部的感觉可以帮助 眼球运动神经麻痹患者病灶的定位。
一系列弥散性加权成象研究表明缺血性损害 的扩大发生在最初的53h内，（7)有43%的病人， 急性弥漫性加权成象损害小于7天以上。在T2 WI 所测的最终体积，57％的病人急性缺血损害相等 或大于在T2WI测得的最终体积。(8) 在脑梗死超 急性阶段DW1 和 PW1 不但可以灵敏确诊脑梗死， 而且可鉴别一过性TIA，指导溶栓治疗。 治疗中 一类是诱导缺血区再灌注的药物。另一类是神经 保 护 剂 。
其次阿司匹林用量问题 ， 目前国内在 40 一 lOOmg／d之间作为预防量。两项大规模随机临床 试验一国际卒中试验在患者缺血48小时内给予阿 司匹林 300mg ／ d(19435 例 ) ，中国急性卒中试验 160mg／d(20，000例)，使缺血的复发率20％死亡 率略有下降。但要注意溶栓药与抗血小板药合用 是否有益尚无定说。
1 资 料 和 方 法 1．1 一般资料 脑干梗塞共120例，男72例，女 48 例，年龄： 35—75 岁，平均 60.5 岁， 50 岁以上 占 70.2 ％。既往有高血压病、冠心病、糖尿病病 史者总计 45 例。在 120 例中有 65 例做了头颅CT平 扫，其中有12例诊断脑梗塞，有16例显示低密度 影无法与骨伪影区别。发病1 周内做头部 CT扫描 者30例，1周以上者35例。发病1周内做MRI者65 例 ， 1 周 以 上 者 55 例 。
本组病例显示MRI病变性质全部为梗塞，其中第1、4、5 例为一侧单个小病灶，其余4例为一侧或两侧多个小病灶， 故和上述文献MRI所见病灶数目和分布不同。临床上例1、 5为单个眼肌麻痹，呈不完全性眼运动神经损害，符合核 性眼肌麻痹，可能是因病灶极小，只选择性地损害了该 侧动眼神经核或外展神经核所致；例 2亦是核性眼肌麻痹， 可能因病灶在于旁正中地区，除损害了一侧数个神经核 外还波及到内侧纵束之故；例4的滑车神经不完全麻痹在 梗塞灶对侧，此乃因滑车神经自核发出后弯行向后，向 下在中央灰质的外部，饶导水管到前髓帆，左右交叉出 脑之故。例3为右侧完全动眼神经麻痹，MRI见病灶为两 侧分布，可能以右侧病变为主，损害了该侧全部动眼神 经束所致；例6的外展神经麻痹是完全性，可能因病灶散 在，损害了该侧外展神经束；例7除表现完全性的外展神 经麻痹外尚伴有同侧的三叉神经感觉障碍，可以是病灶 散在影响了外展神经和累及三叉神经上行纤维所致。由 上述可知本组病例临床情况与上述文献报道相似。