重症监护室患者的压疮评估及防范措施

重症监护室患者的压疮评估及防范措施

作者：龚敏如赖开兰陈少霞

来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第03期

【关键词】目的：探讨重症监护室患者压疮危险因素的评估，并提出相应的防范措施，减少压疮的发生率。方法：对不同的重症患者进行针对性的预防。结果：通过压疮危险因素的评估，对不同的重症患者进行针对性的预防措施，降低了重症监护室患者压疮的发生，减少患者的医疗费用。结论：重症监护室的护理人员从加强基础护理、皮肤保护、营养支持及做好健康宣教工作，可以减少患者压疮的发生。

【关键词】压疮；重症监护室；评估；预防

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0253-01

压疮（Press Ulcer）是卧床和老年患者的一个灾难性合并症，以复杂、难以愈合的慢性伤口为临床特征。压疮一直是全球关注和研究的问题，特别是在重症监护室，压疮是一个常见的、花费很高的健康问题，持续地影响着患者的健康状况、生活质量和医疗费用。压疮的发生不仅加重了患者的病情，延长了疾病康复时间，严重者甚至引起继发性感染、败血症等，进而危及患者生命[1]。据统计，ICU诊治的患者中并发压疮的发病率为4%～51%[2] 。我院重症监护室对患者进行压疮危险因素的评估，并提出相应的防范措施，收到了较满意的效果，现报道如下。

1.压疮危险因素的评估

1.1 Braden评分表凡是入住ICU的患者，均使用Braden评分表评估压疮发生的危险性。在接受病人时，接收护士与转科护士之间做好病情、皮肤的交接。Braden评分﹤12分者，须与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划，并要报告护士长，且在24小时内上报伤口护理小组。

1.2 皮肤的评估皮肤的评估内容包括皮肤的完整性、颜色、弹性、温度、感觉等。观察有无发红、破溃，有无水肿及紫绀，皮温有无降低，皮肤感觉有无减退等。

1.3 病情的评估评估病人的年龄、营养状况、移动能力、原发病、既往史、并发症等。评估病人是否肥胖、水肿或消瘦；评估患者精神状况，对疾病本身是否了解；评估患者是否有大小便失禁等。

2.压疮的预防

压疮的预防主要在于加强基础护理、做好皮肤保护、加强营养支持疗法和做好健康宣教工作，以消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与病人全身情况相结合的综合预防护理措施。

2.1 基础护理入ICU患者均以气垫床减压。使用软枕或啫喱垫、自制水袋等保护易受压部位，如足跟、耳廓等。未使用机械通气的病人，在病情允许的情况下，抬高床头不超过30º，必要时用膝枕、挡脚枕把剪切力降到最低。更换患者体位时，应将患者身体稍抬起再变换体位，决不能拖、拉、推，并注意动作轻柔。受压部位皮肤使用赛肤润保护，但已破损处避免使用。赛肤润具有保湿，改善皮肤微循环，提高皮肤抵抗力的功能，对于皮肤压红及预防压疮效果很好。每日床上浴2次，干燥皮肤可在清洁皮肤后使用润肤霜，每班床边交接皮肤的清洁及完整性，保持床单位的清洁及干燥，平整无碎屑，床单及衣物如有潮湿及时更换。

2.2 皮肤保护对于烦燥、不配合的病人应适当地约束病人，并选择合适的约束工具。选择带有柔软衬垫的约束带，保持合适的松紧度，每2小时观察被约束部位的皮肤血运情况并放松15分钟。及时清理有损于皮肤的各种浸渍性液体，并经常检查受压部位，保持床铺干燥、平整、清洁。对于医嘱制动患者，由护士每2小时把手伸进患者背部及骶尾部，并使用赛肤润进行按摩。整理好各种导线和导管，避免压迫皮肤。同时注意保暖，保持大小便失禁患者及引流液污染患者的卫生清洁，可有效预防因潮湿因素给患者带来的不适，预防压疮的发生。

2.3 营养支持基本的营养对组织健康、痊愈能力和感染的免疫力是必需的。营养不良是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，压疮高危人群应请营养师共同调整饮食结构，酌情给予高糖、高糖蛋白、高维生素C饮食[3]，RussellL[4]认为，脂肪酸对于细胞的形成非常关键，伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要。营养支持包括肠外营养和肠内营养。

2.4 健康宣教告知病人压疮的预防和治疗不仅仅是护士的责任，对病人进行相关知识宣教，并介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，从而得到其理解和配合。告知引起压疮的因素以及危害，告知家属营养均衡的重要性，指导家属制作适合病人的膳食。对于转出ICU 病人，教会家属及患者基本的预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使其能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。

3.讨论

压疮是评估护理质量的指标之一。国内一般认为压疮是完全可以预防的，提出除不许翻身等特殊患者外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国外认为部分压疮是可以预防的，若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h就可能发生压疮[5]。故作为护理人员，我们需要做的是在临床工作中及时发现压疮的危险因素，并积极采取有效措施以减轻或延缓压疮的发展，以提高护理质量，减轻病人痛苦，提高其生存质量，是我们护理工作的重点。

参考文献：

[1] 刘光维.压疮防治进展[J].护理研究，2005，19（10）：2082-2084.

[2] 王小玲，王辉明.ICU压疮的诱因分析与预防措施[J].医学理论与实践，2008，21（1）：100.

[3] 周富玲，邓卓霞，张金桃，等.百多邦辅膏治疗褥疮的疗效观察[J].护士进修杂志，2003，18（2）B 175.

[4] Russell，The importance of patiens'nutritional status in wound healing[J]，BrJ Nurs，2001，（10）B 342.

[5] 刘慧风，鞠蓓蓓，王红萍.湿性愈合理论在临床压疮治疗中应用的研究进展[J].解放军护理杂志，2008，25（3A）：42-431.

通讯作者：

赖开兰，副主任护师，急诊科护士长，主要从事急诊急救与护理管理研究。