直肠支架植入术术前知情同意书
直肠癌手术知情同意书
手术知情同意书（模板）
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手等，应重新履行告知并签署知情同意书。
2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。
肛肠科手术知情同意书
遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。
下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书
下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：下肢动脉严重狭窄或闭塞，经讨论可行介入诊治，以指导进一步诊治方案，改善患者临床症状。
拟定于年月日在麻醉下行下肢动脉造影及支架植入术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。
2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等，必要时需外科手术。
3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。
4.10%可能手术不成功，治疗无效或病情加重。
5.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。
6.其他一些无法预料的并发症及不良反应，20%可能肾功能恶化。
7.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
8.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。
我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊治，并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。
患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。
结直肠手术知情同意书
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
__
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
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3．我理解此手术可能发生的风险：
麻醉意外、心脑血管意外；
术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
肿瘤不能切除，只能行短路手术；
肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝等；
胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝衰竭；
胰腺损伤，致术后胰瘘；
脾损伤，须行脾切除术；
输尿管损伤；
膀胱和尿道损伤；
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
肛肠科术前知情同意书
9．特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象、伤口愈合时间延迟。
以上_________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单上签字。
普 通 外 科肛肠手 术术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术 前 诊 断
手 术 日 期
拟 行 手 术
麻 醉 方 式
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。
4．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
5．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
6．痔疮手术不存在根治问题，术后因各种因素可能再次形成痔疮。
7．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
上诉人万某某、王某某1、王某某2与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案的民事判决书
上诉人万某某、王某某1、王某某2与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案的民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审理法院】江苏省南京市中级人民法院【审结日期】2020.09.18【案件字号】(2020)苏01民终6039号【审理程序】二审【审理法官】栗娟【审理法官】栗娟【文书类型】判决书【当事人】万会美;王久东;王莹;南京鼓楼医院【当事人】万会美王久东王莹南京鼓楼医院【当事人-个人】万会美王久东王莹【当事人-公司】南京鼓楼医院【代理律师/律所】王金宝江苏建康律师事务所;范俊杰江苏建康律师事务所;黎玫玫国浩律师（南京）事务所;郭华国浩律师（南京）事务所【代理律师/律所】王金宝江苏建康律师事务所范俊杰江苏建康律师事务所黎玫玫国浩律师（南京）事务所郭华国浩律师（南京）事务所【代理律师】王金宝范俊杰黎玫玫郭华【代理律所】江苏建康律师事务所国浩律师（南京）事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判二审改判【字号名称】民终字【原告】万会美;王久东;王莹【被告】南京鼓楼医院【本院观点】关于万会美、王久东、王莹主张的死亡赔偿金，一审中，万会美、王久东、王莹主张死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1425762.72元，一审法院按照相关法律法规及实施方案的规定，以2019年度江苏省居民人均可支配收入中工资性收入23836元与经营净收入5636元之和乘以全省平均负担系数1.78，按17年计算死亡赔偿金为891822.72元，符合法律规定。
【权责关键词】限制民事行为能力无效代理过错无过错鉴定意见新证据质证证明责任（举证责任）诉讼请求开庭审理维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
二审中，本案的争议焦点为：万某某、王某某1、王某某2所主张的死亡赔偿金、住院伙食补助费、交通费、陪护人员住宿费及伙食费、精神抚慰金应当如何认定，行为能力鉴定费是否属于本案损失。
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复大医院
直肠支架植入术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院病历号：
病区：病房：
目前诊断为。
由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。
直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解排便困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。
该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。
该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：
1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡；
2．直肠穿孔形成瘘道，破裂大出血，盆腔腹腔瘘；
3．大便失禁；
4．支架移位或脱落，再次植入；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄；
6．腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。
9．其他术前难以预料的意外情况。
医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。
我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。
主管医师签名:____________
患者意见:_____________ 家属签名:________________
年月日。