尘肺病鉴别诊断

肺结核的临床表现及体征：
呼吸道症状：以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 吸困难最为多见。
全身症状：结核中毒症状：乏力、长期午后低 热、盗汗、食欲不振、月经失调等。
体征：早期不明显，当病变以渗出为主或表现 为干酪性肺炎时可在相应部位叩浊音、听诊可 闻及湿罗音。合并胸膜炎积液时在肺底出现浊 音、呼吸音消失等。
肺结核的X线表现：
渗出性病变：表现为云雾状或片絮状阴影，中央较浓密， 周围淡薄，病变阴影与周围肺野的界限模糊。
增殖性病变：常呈边缘清晰，密度较高的结节状、纤维条 索状或斑点状阴影。
干酪性病变：为密度较高、大小不等、边缘较清晰的阴影， 可呈颗粒状、结节状、团块状和大片实变状。
密度较高的纤维条索状阴影和密度高的钙化灶。 各种空洞。 胸腔积液：胸水＞1000ml时前后肋膈角消失，形成外上斜
性罗音。
实验室检查有贫血，血红蛋白减低；痰和胃液中可查出含 铁血黄素细胞。
X线表现：两肺中、下野内带有散在的边缘不太清 楚的融合性斑点状阴影，也可呈片状或云絮状阴影， 肺出血停止的缓解期，肺内阴影可数周内有所消退。 肺淋巴结多不肿大。慢性病例，在肺门周围可出现 少量纤维索条状阴影。继发于二尖瓣狭窄，肺淤血 者胸部X射线呈典型的二尖瓣狭窄的心影，肺内可 有直径1—3mm大小的粟粒状阴影、密度一般较高， 多密集于肺门附近，肺纹理粗大，走行呈肺门向外 带分布。
组织学： 鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞
癌、混合型肺癌五种。
分类
形态学：管内型、管壁型、球型、巨块
型、弥漫型五种。
发生部位：中央型、周围型、弥漫型。
临床表现：与肿瘤的部位、大小、病理类型、病程长短、
有无转移、有无合并症 有关。常见有咳嗽、咯
血、胸痛、胸闷等。
肺癌的X线表现：中央型肺癌表现为向肺内突出的 肺门肿块，病变后期合并阻塞性肺炎及肺不张，周 围型肺癌主要表现为肺内结节或肿块，多呈类圆形， 边缘呈分叶状，有细小的毛刺，肿块内很少有钙化。 弥漫型肺癌多见于支气管肺泡细胞癌，两肺形成广 泛的结节性或浸润性病变，其结节多在1-2mm至35mm之间，密度均匀，轮廓清楚，有融合倾向，两 肺分布常不对称、不均匀。
特异性间质性肺炎
UIP：多发于50-70岁中年人，男女比例2:1，隐袭 发病，病程呈慢性进行性发展，临床症状以杵状指 较明显，发热等全身症状少见，预后最差。病理特 点主要是时间异质性，即成纤维细胞灶和胶原沉积 的瘢痕或蜂窝样变同时存在。
DIP：多发于30-50岁，男：女=2：１，隐袭发病， 慢性病程，60%病人对糖皮质激素敏感，预后较好。 病理特点：肺泡腔内均匀散布大量巨噬细胞，肺泡 间隔的炎症纤维化相对较轻，肺泡结构无明显破坏， 蜂窝样改变或成纤维细胞灶极少见。
尘肺合并结核时，部分小阴影变大、边缘不清、 密度增高；如一侧肺合并肺结核时可使两肺病灶 显得不对称，病变进展加速。
结核球与II、III期尘肺的鉴别：
结核球往往单发，好发于上叶尖后或下叶尖段。直径＜ 3cm，很少超过5cm，常有纤维包膜形成边缘清晰，球内 可有透光区或空洞形成，有时球内呈同心环形、弧形或 点状钙化。结核球邻近常有卫星灶（42.2%）。可有引流 支气管呈细长条状阴影，并可有相应区域胸膜粘连。
临床特征：主要症状为进行性呼吸困难和缺氧表现，随病变 进展逐渐加剧，可有轻咳或阵咳，咳少量白痰。早期无特异 体征，晚期于两下肺闻及爆裂音（velcro罗音），出现杵状 指，易合并肺感染、肺心病和呼衰。Ｘ线片早期呈毛玻璃样 改变或模糊小斑片状阴影，晚期双下肺广泛的细网状和条索 状阴影或蜂窝状阴影，肺功能示限制性通气功能障碍及气体 交换障碍。
肺含铁血黄素沉着症与尘肺病的鉴别：
继发性患者有风湿性心脏病病史和反复发生的 心力衰竭。胸部X线特点是肺内结节阴影大小 不等，密度较高，密集于肺门周围，心影呈典 型的二尖瓣形。
特发性患者肺内病变于缓解期可有所消退或变 异。
痰和胃液中检出含铁血黄素细胞。
含 铁 血 黄 素 沉 着 症
五、肺癌（Lung cancer）
肺 泡 癌
肺 转 移 癌
尘 肺
六、肺泡微石症 （Pulmonary alveolar microlithiasis）
临床上较少见，可发生于任何年龄，多见于30—50岁，无 性别差异，病因未明。有家族高发倾向，与遗传有关。本 病的主要特征是肺泡内充满细砂状结石。
临床表现：多数患者自觉无不适，少数患者可有活动后气 短、胸闷、干咳，或咳少量粘痰。咯血者罕见。体征大多 无异常，或呼吸音略低，偶闻干罗音。晚期因慢性缺氧和 肺部反复感染，可并发肺心病，呼吸衰竭。
阳性。
结节病与尘肺病的鉴别：源自 本病多见于年轻人，除胸部 X射线改变外，可 伴有肺门淋巴结、浅表淋巴结(颈部、腋下)肿 大、肝脾肿大或皮肤及眼部损害。
血清ACE增高，Kviem试验阳性但结核菌素试 验阴性。
皮质激素治疗效果满意。 极少数鉴别因难者可进行浅表淋巴结组织活检
或纤维支气管镜肺组织活检。
向内下密度均匀的实变影。
肺结核的实验室检查：
血沉增快 PPD强阳性提示活动性病灶。 痰涂片及结核菌培养阳性确诊。 PCR对诊断有参考价值。
血播与尘肺I、II期尘肺的鉴别
急血播起病急，有严重的结核中毒症状和呼吸系统症 状，X线表现为分布均匀、大小密度一致的粟粒状阴 影，直径2-3cm，其特点是分布更加广泛，包括肺尖 区、肋膈角处，无纤维化和网状结构改变，经抗痨治 疗后迅速吸收或病灶融合。
尘 肺
七、铍病(Berylliosis)
概念:铍病是由于吸人金属铍或其盐类粉尘、烟、 雾所引起的多脏器疾病。
急性铍病表现为上呼吸道急性炎症反应、细支 气管炎、肺水肿和化学性肺炎，临床出现咳嗽、 胸痛、血痰、罗音和紫绀等。 慢性铍病表现为 咳嗽、气急、胸痛、体重减轻、疲乏和关节痛， 爆裂音并非早期特征。
肺泡微石症与尘肺病的鉴别
胸部X射线：尘肺病肺内为圆形小阴影和不规 则小阴影多混合存在，小阴影较大，密度较低， 动态观小阴影有变化。
病史：肺泡微石症多有同胞发病的家族史 。 支气管肺泡灌洗液沉淀物在高倍显微镜下可见
大量磷酸钙结晶。 经纤维支气管镜作肺组织活检，肺泡微石症阳
性率也很高。
肺 泡 微 石 症
尘肺病的鉴别诊断
国家煤矿安全监查局北戴河职防院 李艳军
一、肺结核 （lung tuberculosis ）
肺结核是由感染结核分枝杆菌引起的一种慢性 传染病，目前全国约有5.5亿人感染过结核杆 菌，感染率达到44.5％，每年新发肺结核病例 145万，现有肺结核病人约550万，其中传染性 肺结核病人150万，其报告发病率居甲、乙类 传染病中的首位。
尘肺病人有明确的粉尘接触史，呼吸道症状渐进性加 重，无全身结核中毒症状。其结节小阴影多沿支气管 分布，两肺中内带较密集，周边稀疏，分布不均匀， 结节大小不等。病灶改变较慢。
粟 粒 性 肺 结 核
II 期 尘 肺
亚血播有新旧病灶融合状态，X线表现为病灶分布、 大小、密度不均匀，肺的上部较多，并向中下肺 野逐渐减少；尘肺小阴影早期多分布于两肺中下 野，随着病情进展逐渐增大增多，密集度增加， 波及双上肺野，亦可出现灶周肺气肿，肺纹理减 少或严重变形或被尘肺小阴影掩盖。
AIP：起病急，病程凶险，死亡率高50-88%。病理 表现主要为严重的弥漫性急性肺损伤，弥漫分布的 活动性间质纤维化，主要由增殖的成纤维细胞和肌 成纤维细胞，胶原沉积较轻。
NSIP：多发于40岁以上中老年人，亚急性起病， 临床症状以咳嗽、呼吸困难、双下肺velcro罗音为 主，22-33%病人有发热，13%出现杵状指，大部分 病人对糖皮质激素反应良好。病理特点在增厚的肺 泡壁内含有不同程度的炎症纤维化，病灶呈斑片状 分布，时间上处于同一阶段，与UIP正好相反。
周围型肺癌与III期尘肺大阴影的鉴别：
肺癌的肿块多为单个，发生在肺的前部，如上 叶前段、中叶等处，呈类圆形，边缘有分叶、 毛刺，肿块内很少有钙化。
尘肺大阴影病例肺内大多有I、II期尘肺小阴影， 大阴影多为两侧性，位于两上肺后部，呈长条 形或梭形，纵轴排列，边缘无毛刺，内部常可 见钙化，周围有肺气肿影像。
结 节 病
结 节 病
四、肺含铁血黄素沉着症 (pulmonary hemosiderosis)
包括特发性和继发性两种。前者未明原因，主要在儿童中 发病，多见于女性。后者多继发于风心病二尖瓣狭窄的患 者。
主要特征为肺毛细血管反复出血，临床表现为
咳嗽、咯痰中带血或小量咯血，伴气短、乏力，查体面色 苍白、发绀，肺部可闻及干、湿
IPF的实验室检查：
40％患者血细胞抗核抗体及类风湿因子 阳性，血沉增快，血中可发现冷凝免疫 球蛋白。
支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞及嗜酸 性粒细胞增多，IgG含量增加。
IPF与尘肺病小阴影的鉴别：
从X线片上，IPF与尘肺很难鉴别，但IPF 无矿物粉尘接触史，病变进展快，肺部 有Velco罗音、血细胞抗核抗体阳性、支 气管肺泡灌洗液中中性粒细胞数明显增 多，则有助于本病的诊断，如鉴别仍有 困难，应选择做肺活检以明确诊断。
周 围 型 肺 癌
尘 肺 大 阴 影
弥漫型肺癌与尘肺小阴影的鉴别：
弥漫型肺癌多见于支气管肺泡细胞癌，两肺 形成广泛的结节性或浸润性病变，其结节多 在1-2mm至3-5mm之间，密度均匀，轮廓清 楚，有融合倾向，两肺分布常不对称、不均 匀。
尘肺病患者有职业史，发病缓慢，病程较长， 小阴影的大小较一致，在肺内分布均匀。
单纯尘肺合并空洞较为少见，常常是尘肺合并 肺结核的结果，大都发生在上中肺野的大阴影 中，多为单发、中心性、壁厚、直径较小，其 它肺野有网状或圆形、不规则形小阴影的背景 改变。
二、 特发性肺间质纤维化
（idiopathic pulmonary fibrosis IPF)
概念：IPF又名隐源性致纤维化肺泡炎或Hammen-Rich综合 征，通常指原因不明的以肺实质炎症和进行性肺间质纤维化 为特征的肺病。