三级综合医院评审标准实施细则第二章 医院服务核心条款评审方法

诊、分诊，落 危重症患者。（急诊科、护理部）
2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊
实首诊负责 2.落实首诊负责”。（急诊科、医务科、护理部）
3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费”的工
急危重症患 3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救 作；
第二章 医院服务核心条款（五款）
评审标准
评审要点
评审方法（以下为基本方法但不限于以下方法）
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1 【C】
[查阅资料]
加强急诊检 1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急 1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法；
医务人员履 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 [现场核查]随机抽取 4 份住院 10 天以上的在架住院病历，查
行告知义务。 馈，有改进措施。
看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，
（★）
符合率 100%。
医务科负责 【Ａ】符合“Ｂ”，并
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病
6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。
7、医务人员参加相关培训资料。
【B】符合“C”，并
[现场核查]
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持 1、抽查 2 个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息
续改进措施。（医务科、护理部、门诊部、急诊科） 准确；
2、抽查科室 1 个季度的重点病种抢救分析、总结报告，能体
1.建立发言人制度。
务人员防范医疗纠纷的意识增强。统计数据显示，医疗纠纷年
2.持续改进有成效。
发生起数呈下降的趋势。
2
合相关规定，符合率 100%；
2、抽查已收入院的急诊病历（2 份），核对抢救登记、入院、
转诊、转科记录，符合相关规定，符合率 100%；
3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢
救情形。
【A】符合“B”，并
[现场核查]医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急 到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部
6、相关工作人员的工作手册与业务学习记录；
控组
7、医院或科室组织的医疗纠纷讲评、案例分析等讲座、培训
资料；
8、职能部门的检查、总结、反馈与督促整改的资料。
【B】符合“C”，并
[访谈调查]
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 1.询问2名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1名），了
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 解其对处置医疗纠纷的相关制度、规定与各自责任的知晓度，
馈，有改进措施。
知晓率100%；
2.访谈聘请的法律顾问、律师事务所联系律师（1名），询问医
院处置医疗纠纷的相关制度、规定与各自应承担责任与义务，
知晓率100%。
[跟踪核实] 从职能部门的检查报告中，抽取1个所发现的问题
作为案例，追踪所提出的整改措施，整改效果。
【A】符合“B”，并
[跟踪核实]医院提供案例说明，医疗纠纷的处置更加规范，医
医疗药事感 持续改进有成效。
情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方
控组
面所做的工作，所取得的成效。
2．7．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，
及时处理并答复投诉人。
2．7．1．1 【Ｃ】
[查阅资料]
贯彻落实《医 1．有专门部门统一受理、处理投诉。
1、医院制订的投诉管理办法；
院投诉管理 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
2、医院投诉管理部门与人员职责；
办法（试
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
3、医院投诉处理流程图.
行）》，实行
4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录；
“首诉负责
5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录；
制”，设立或
病种的急诊服务流程。
内外科等）的相关职责。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关 3、医院制订涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。
规定。
4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、规范及督
3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病 促改进的资料。
种急诊抢救流程和职责。
5、重点病种的急诊抢救登记本。
[查阅资料] 1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。 2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。 3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。
1
施和医疗风 医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
[访谈调查]询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对
险等具有知 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处 理”，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及
医疗药事感 控组
时督促整改，较妥善地处置了投诉，并杜绝类似问题的发生。
2．7．1．2 【C】
[查阅资料]
妥善处理医 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥 1、医院制订的医疗纠纷处置管理办法；
诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息 门的信息对接；相关功能能符合标准要求，符合率 100%。
对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送
或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在
患者收住入院前获取病历资料，提高效率。（急诊科、
医务科、信息科）
【C】（医务科、护理部、门诊部、急诊科）
[查阅资料]
6、投诉处理档案。
指定专门部 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
[现场核查]
门统一接受、 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉 1.核查投诉接待室；
处理患者和 的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.查看医院制订的“首诉负责制”的落实情况与处置投诉工作
医务人员投 2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
实施程序（可抽取 1 个案例，观看录像和记录，并追踪受理、
诉，及时处理 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 接待、答复、处理过程）；
并答复投诉 馈，有改进措施。
3.抽查临床、医技（各 1 个）科室的首诉记录本，查看记录的
人。（★）
职能部门的检查情况，以及提出的改进措施与效果评价。
医患沟通办 负责
现分析客观、措施可行、整改有效；
3、核对评审前 3 年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊
抢救工作质量持续改进，抢救成功率逐年提高。
【A】符合“B”，并
[跟踪核实]医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，
持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护 加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 1、重点病种的服务流程、抢救规范。
2．3．2．2 建立急性创 伤、急性心肌 梗死、急性心 力衰竭、急性 脑卒中、急性 颅脑损伤、急 性呼吸衰竭 等重点病种 的急诊服务 流程与规范。 （★） 医务科负责 医疗药事感 控组
急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点 2、医院制订的涉及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经
者。
治。（急诊科、医务科）
4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班
（★）
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者 表中）；
急诊科负责 优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层 5、急危重患者登记本，其中有 120 急救中心、基层医疗机构
科教护理信 医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢 转诊的患者；
息组
救治疗，保持绿色通道畅通。（急诊科、医务科、护 6、放弃抢救人员登记本（或履行的相关手续的存根）；
理部）
7、职能部门检查记录
【B】符合“C”，并
[现场核查]
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、 1、抽查急诊抢救患者（2 名），核查抢救记录与病历资料符
转科有病情交接。（急诊科、医务科、护理部）
疗纠纷。
善处理医疗纠纷。
2、医院制订的医疗纠纷处置流程图；
（★）
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3、医院明确医疗纠纷处置部门和人员职责的文件；
医患沟通办 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
4、医院确认发言人的文件和相关规定；
负责
5、医院与聘请法律顾问、律师事务所所签订的协议、聘书；
医疗药事感
理部、门诊部、急诊科）
点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率
明显提高，取得较好的社会效益。
2．6．1 医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
2．6．1．1 患者及其近 亲属对病情、 诊断、医疗措
【Ｃ】 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其 近亲属，授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和
患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。
情选择的权 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
[访谈调查]随机在 2 个临床科室，共询问 4 名患者或家属，了
利。医院有相 1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解 解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知
关制度保证 并在病历中体现。
晓率 100%；