MRSA皮肤软组织感染：用药建议
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染治疗(英国指南)
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗（英国指南）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行是一个严重的临床医学及公共卫生问题。
2021年，英国MRSA感染治疗指南更新，指南主要推荐意见如下。
脓疱疮1.为了预防抗菌药物耐药性的产生，考虑应用局部夫西地酸或莫匹罗星的替代方案，如局部杀菌剂（1%的过氧化氢乳膏）治疗MRSA局部感染引起的局限性、非大疱性且患者临床状况良好的脓胞病。
仅当已知MRSA分离菌群易感时，可考虑将局部应用夫西地酸或莫匹罗星作为二线治疗选择。
（弱推荐）2.采用全身抗菌治疗复杂性脓包疮时，药物的选择由药敏试验结果决定。
（强推荐）脓肿1.MRSA引起的脓肿采取切开引流治疗。
（强推荐）2.对于MRSA引起的脓肿，如果直径＜5cm，且患者没有全身反应(发热和/或蜂窝组织炎)和/或免疫缺陷，包括中性粒细胞减少和细胞免疫缺陷，则不应常规应用抗生素治疗。
（强推荐）3.由于MRSA PFGE USA300型菌株引起的脓肿，或在该菌株是常见菌株的情况下，应采取抗生素联合切开引流治疗。
（强推荐）4.当需要口服治疗且MRSA是已知的易感菌株时，口服克林霉素或复方新诺明。
（强推荐）其他皮肤和皮肤结构感染1.对于MRSA引起的严重蜂窝织炎/软组织感染，静脉应用糖肽类抗生素治疗（万古霉素/替考拉宁）（强推荐）2.利奈唑胺(口服或静脉注射)或达托霉素(静脉注射)作为替代选择。
（强推荐）3.当一线和二线药物存在禁忌证，且分离菌群易感时，可以考虑应用替加环素。
（弱推荐）4.对于MRSA引起的轻度皮肤和软组织感染患者，考虑口服克林霉素、复方新诺明或强力霉素（分离菌群易感）治疗或口服降级治疗。
（弱推荐）5.考虑应用近期获批的药物，如头孢洛林、德拉沙星、奥利万星或特拉万星，作为MRSA引起的蜂窝组织炎/软组织感染的替代治疗选择。
（弱推荐）6.在治疗MRSA引起的皮肤软组织感染（SSTI）时，与标准治疗药物相比，头孢吡普、达巴万星和特地唑胺的使用没有任何建议。
呼吸科MRSA感染的经验治疗
MRSA感染HCAP/HAP/VAP临床表现和诊断
1. 何礼贤。耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗。中华结核和呼吸杂志。2008；31（10）：723-4
MRSA经验性抗感染时机
危险因素 典型症状 影像学改变 痰涂片 本院耐药监测资料
CA-MRSA肺炎指南推荐
MRSA 肺炎( + / - PVL) : 利奈唑胺(600 mg q12h ivgtt) + 克林霉素(1. 2～1. 8 g q8h ivgtt) ±利福平(600 mg q12 h ivgtt) 其他的MRSA 深部感染,如血流感染、骨髓炎、脓 肿、心内膜炎及产PVL MRSA 所致感染: 一线用药: 万古霉素(1 g q12 h ivgtt) 或替考拉宁(400～800 mg qd ivgtt) (负荷剂量后) +庆大霉素(5～7mg/ kg qd ivgtt) 或利福平(300 mg 每日2 次口服) 、或夫西地酸 (500 mg 每日3 次口服) 。 二线用药:利奈唑胺((600 mg q12h ivgtt或口服)
MRSA检出率(%)
我院MRSA肺炎情况
MRSA感染的危害严重
• MRSA感染
–增加死亡风险1
–增加患病率2,3
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
–延长住院时间2,3
–增加住院费用1,2,4
研 究
0.1
利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA引起的复杂皮肤和软组织感染的效果比较
血管患者中进行试验，并扩大样本量，以多维度的观察指标来研究二者之间的相关性，以期以PEAR1（rs12041331）基因型为导向，进而来指导患者阿司匹林的使用，达到个体化应用的目的。
利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。
参考文献[1]严浩,陈莉,毛士龙.阿司匹林抵抗与基因多态性的相关性研究[J].医药前沿,2020,10(2):10-11.[2]姚懿.中国冠心病患者介入术后血小板高反应性的相关危险因素分析[D].北京:北京协和医学院中国医学科学院,2017:1-98.[3]彭文星,冯频频,石秀锦,等.阿司匹林抵抗的基因多态性及个体化治疗[J].中国药房,2016,27(23):3172-3174.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.02.[4]鲁燕,徐炳欣,郭明拴.PEAR1基因多态性对冠心病患者阿司匹林抗血小板作用的影响与相关性分析[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(2):188-191.DOI:10.3969/j.issn.1674-4055.2019.02.15.[5]Gasparyan AY,Watson T,Lip GY.The role of aspirin in cardiovascular prevention:implications of aspirin resistance[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(19):1829-1843.DOI:10.1016/j.jacc.2007.11.080.[6]Backman JD,Yerges-Armstrong LM,Horenstein RB,et al.Prospective evaluation of genetic variation in platelet endothelial aggregation receptor 1reveals aspirin-dependent effects on Platelet Aggregation Pathways[J].Clin Transl Sci,2017,10(2):102-109.DOI:10.1111/cts.12438.[7]楚明明,王强,张喆,等.西南地区动脉粥样硬化性心血管疾病患者阿司匹林抗血小板药效相关基因多态性分析[J].中国药业,2019,28(18):15-17.DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2019.18.006.[8]Lewis JP,Ryan K,O'Connell JR,et al.Genetic variation in PEAR1is associated with platelet aggregation and cardiovascular outcomes[J].Circ Cardiovasc Genet,2013,6(2):184-92.DOI:10.1161/CIRCGENETICS.111.964627.[9]杨阿莉,胡亚梅,向莉,等.进展性缺血性脑卒中与阿司匹林抵抗及PEAR1基因型的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(1):1-5.DOI:10.12083/SYSJ.2019.01.001.[10]边林,张丽芳.抗血小板药物基因多态性与血小板聚集率相关性研究[J/CD].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2020,20(53):4-7.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2020.53.002.[11]高富强.CYP2C19、PEAR1基因多态性检测在PCI 术后患者治疗中的应用研究[D].新乡:新乡医学院,2016.[12]赵亚子.CYP2B6,B4GALT2基因多态性及生化学因素对冠心病患者氯吡格雷抗血小板作用的影响[D].合肥:安徽医科大学,2017:1-44.利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA 引起的复杂皮肤和软组织感染的效果比较袁慧姣韩波辽宁中医药大学附属医院检验科，沈阳110032通信作者：袁慧姣，Email ：【摘要】目的比较静脉注射利奈唑胺和万古霉素治疗由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA ）引起的复杂皮肤和软组织感染（complex skin and soft tissue infections ，cSSTIs ）的临床效果。
英国MRSA感染预防和治疗指南
中国感染与化疗杂志2008年1月20日第8卷第1期Chin J Infect Chemot her,Jan12008,Vol18,No11・信息交流・英国MRSA感染预防和治疗指南G uidelines for the prophylaxis and treatment of MRSA infections in the U nited Kingdom 近10年来,MRSA感染率明显升高。
虽然社区MRSA 感染率增加,但MRSA感染主要仍见于医院、护理院、疗养院,部分社区MRSA感染也存在于医疗机构。
改变MRSA 感染的预防和治疗用药,可能会诱发新的MRSA克隆,所以合理应用抗菌药物,尤其是喹诺酮类很重要。
2001—2003年英国MRSA菌血症监测资料显示,77%的菌株对环丙沙星耐药,67%对红霉素耐药,35%对甲氧苄啶耐药,12%对庆大霉素耐药,4%对四环素耐药,2%对夫西地酸耐药,1%对利福平耐药。
在英国,大部分MRSA菌血症的病原菌主要由EMRSA215(ST222MRSA2Ⅳ,新术语)和EMRSA216(ST362MRSA2Ⅳ)引起。
一、糖肽类的应用比利时指南中推荐糖肽类适用于以下情况的经验治疗:①新生儿血管内导管感染;②烧伤患者所在病区有MRSA 高度流行者;③严重导管相关脓毒血症,导管不可能取出,且患者的血流动力学不稳定;④人工瓣膜心内膜炎;⑤尚不能确诊的异物或外科术后脑膜炎。
不推荐用于:①轻度或中度艰难梭菌肠炎;②预防心内膜炎,除非证实为青霉素过敏的高危患者:③外科预防用药,除非携带MRSA的假体植入患者发生感染;④腹透管、血透管或其他静脉置管感染的预防;⑤中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗;⑥1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌。
除上述意见外,本指南推荐:①应根据当地葡萄球菌耐药性的流行病学资料决定该地外科预防用药的选择:②有MRSA培养阳性史的中性粒细胞减少患者出现严重的导管相关感染时,推荐早期使用万古霉素。
最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略
最新：多指南对比皮肤软组织感染治疗和管理策略严重皮肤软组织感染（SSTIs）与高发病率及死亡率相关，可以导致住院时间延长、需要手术和抗微生物治疗。
在过去的十年中，有很多针对SSTIs 提供管理意见的专家共识、指南、建议出版。
近期Phi1ippeMontravers等人在CurrOpinInfectDis杂志上发表综述总结对比了现有的六个不同地区和学会在SSTIs指南中的意见。
其分别为：西班牙化疗/内科学会指南（SEQ/SEMI）;外科感染学会指南（SIS）;意大利感染性疾病学会/意大利化疗国际学会指南（ISID/ISC）;美国感染性疾病学会指南（IDSA）;日本化疗学会/日本感染性疾病协会指南（JSC/JA1D）；世界急诊外科学会（WSES）。
定义皮肤感染通常使用SSTI这个缩写，这表明其感染过程涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉。
皮肤和皮肤结构感染（SSSIS）主要是美国FDA用在治疗试验中的定义，特别是不包括深部（筋膜和肌肉）的感染以及坏死性感染。
ABSSI这个缩写被FDA用于工业化指南中，指急性细菌性的SSSI,面积达到至少75cm2（根据发红、水肿、硬结的区域测量）。
复杂性SSSIs是指和简单感染相区别，需要住院治疗、手术，或具有显著的基础病治疗比较复杂的。
大部分复杂性感染都需要手术治疗，切口小的蜂窝织炎例外。
糖尿病足溃疡和烧伤后感染性伤口通常不包括在这些研究中。
该综述中的SSTIs既包括浅表的感染也包含深部感染。
表1当前指南中对皮肤软组织感染管理的内容识别SSTIs严重的感染通常有WBC计数升高、无法评估的剧烈疼痛、异常的皮肤特征例如大疱、水泡等，感染的范围和深度很难评估。
相反的，隐匿性的SSTIs是很罕见的。
目前并没有合适的方法用于评估严重程度来帮助临床快速诊断。
CT x磁共振和超声建议用于坏死性SSTI的诊断，但是证据水平比较低。
辅助诊断工具的作用非常有限。
在非坏死性感染中，血培养阳性率很低（＜5%）,穿刺和活检培养的阳性率在5%~40%。
美国MRSA感染治疗指南解读
二、MRSA肺炎治疗
•
1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
•
4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
MRSA皮肤软组织感染的用药指南
MRSA皮肤软组织感染的用药指南MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）是一种对甲氧西林类药物耐药的金黄色葡萄球菌感染。
这种细菌常导致皮肤和软组织感染，特别是在医疗保健设置中。
治疗MRSA皮肤软组织感染的用药指南包括以下几个方面。
1.初步评估和诊断MRSA皮肤软组织感染的临床表现通常为红肿、疼痛和脓肿。
在初步评估中，医生会收集病史和检查患者的症状。
如果症状表明可能是MRSA感染，则需进行进一步的实验室检查，如细菌培养和药敏试验，以确定感染的细菌类型及其药物敏感性。
2.抗生素治疗3.抗生素敏感性监测在开始治疗MRSA感染后，应定期监测抗生素敏感性。
通过细菌培养和药物敏感性测试，可以确定感染是否仍对给药的抗生素敏感。
如果敏感性降低，需要更换治疗方案。
4.外科处理对于严重的MRSA皮肤软组织感染，外科处理也是必要的。
这可能包括脓肿的引流和切开，以帮助清除感染。
外科处理不仅可以减少细菌负荷，还可以提高抗生素的有效浓度。
5.对患者的护理和预防MRSA感染容易在医疗保健环境中传播，因此对患者的护理和预防也是至关重要的。
包括遵守手卫生规范、消毒工作表面、使用一次性设备、正确处理感染性废物等。
6.进一步治疗对于一些患者，尤其是免疫受损或存在基础疾病的患者，MRSA皮肤软组织感染可能需要更深入、更长期的治疗。
这可能包括切除或引流感染灶、修复软组织缺损等。
7.防控措施在医疗保健环境中，采取适当的防控措施是预防MRSA感染的关键。
例如，对住院患者进行适当的筛查和隔离，制定机构内的感染控制政策和程序，培训医护人员并确保使用合适的个人防护装备等。
总之，治疗MRSA皮肤软组织感染的用药指南包括初步评估和诊断、抗生素治疗、抗生素敏感性监测、外科处理、对患者的护理和预防、进一步治疗和防控措施。
及时诊断和治疗、合理使用抗生素、加强感染控制措施是管理和预防MRSA感染的关键。
MRSA感染的治疗指南
MRSA感染的治疗指南MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）是一种耐药的细菌，常常引起严重的感染。
这些感染可以发生在皮肤、血液、呼吸道和其他身体部位。
由于其高度耐药性和广泛的感染范围，MRSA的治疗变得越来越复杂。
因此，治疗MRSA感染需要依据临床情况和感染部位来制定个体化的治疗方案。
以下是针对MRSA感染的一般治疗指南：1.根据病情和感染部位进行评估：治疗方案的制订需要考虑患者的病情严重程度、感染部位和患者的医疗历史。
对于轻度感染，可能只需要局部清洗和抗生素软膏，而对于严重感染，可能需要静脉抗生素治疗。
2.选择合适的抗生素：由于MRSA对许多常规抗生素的耐药性，选择合适的抗生素非常重要。
万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁是常用的静脉给药抗生素，用于严重感染的治疗。
皮肤和软组织感染可以考虑使用局部抗生素软膏，并酌情加用口服抗生素。
3.注重个体化治疗：根据患者的医疗历史、药物过敏史和吸收消化能力等因素，个体化治疗非常重要。
对于存在肾功能损害的患者，需要调整抗生素的剂量和给药频率。
对于存在对抗生素过敏反应的患者，需要选择其他合适的抗生素。
4.手部卫生和隔离措施：由于MRSA的高传染性，手部卫生和隔离措施非常重要。
患者应经常洗手，使用肥皂和清水或含洗手液。
在医疗机构中，应采取适当的隔离措施，以阻止MRSA的传播。
5.外科处理：对于严重的皮肤和软组织感染，可能需要进行外科处理。
这包括打开和排空脓肿、清创和愈合创面。
外科处理可以帮助加速治疗进程，并减少感染的严重程度。
6.监测疗效和复发：MRSA感染的治疗通常需要一段时间。
患者应在治疗过程中接受定期随访和监测，以确保疗效。
如果感染复发或病情没有好转，可能需要重新评估治疗方案。
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• （3）四环素类
• 米诺环素和多西环素较其他口服四环素类有更强的抗葡萄球菌活性， 临床上治疗社区相关性MRSA皮肤和软组织感染有效。
MRSA treatment
• 4）利奈唑胺 • 虽然利奈唑胺不是葡萄球菌的杀菌剂，但它对重度MRSA感染的疗效
似乎与万古霉素相当。在抑制细菌毒素产生方面，优于万古霉素。
antibiotics sensitivity of MRSA
• 社区相关MRSA菌株在体外对万古霉素、达 托霉素和利奈唑胺敏感，通常对克林霉素、 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和 四环素类也敏感。院内MRSA菌株常对克林 霉素、四环素类和TMP/SMX耐药。
• 氟喹诺酮类耐药很常见，其发生率在院内 和社区均有增加。
MRSA skin soft tissue infection： recommendations
jerry
present situation
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）曾是一种 院内获得性病原菌，但现常出现于非医疗环境中， 该菌是化脓性皮肤和软组织感染的主要病因。
• 社区相关MRSA通常可引起疖病、化脓性蜂窝织 炎和脓肿，但也可引起坏死性筋膜炎、坏死性肺 炎和败血症。有关MRSA皮肤和软组织感染有哪 些治疗药物及该如何进行药物治疗，JAMA杂志 近期发表文章对此进行总结。
• （5）万古霉素 • 尽管临床治疗失败的报道屡见不鲜，但静脉使用万古霉素仍是复杂
MRSA皮肤和软组织感染住院患者的常规用药。万古霉素耐药MRSA 菌株罕有报道。
• （6）达托霉素 • 达托霉素仅有静脉制剂，其在体外对MRSA有杀菌作用，治疗MRSA
皮肤和软组织感染的疗效似乎与万古霉素相当。
MRSA treatment
• （11）奥利万星 • 奥利万星近期已获得FDA批准但仍未上市，是一种静脉使用的脂糖肽
类抗生素，与特拉万星和达巴万星相似，仅需单剂用药。
• （12）替加环素 • 替加环素是一种广谱的、静脉使用的米诺环素衍生物，对MRSA有活
性，但FDA发出警告，该药治疗重度感染（包括皮肤及其附属结构感 染）时可增加死亡的风险。
• 7）头孢洛林 • 头孢洛林是静脉使用的广谱头孢菌素类抗生素，能有效治疗MRSA皮
肤及其附属结构感染。它是首个获得FDA批准该适应证的β内酰胺类 药物。
• （8）特拉万星 • 作为一种万古霉素的脂糖肽类衍生物，静脉使用特拉万星治疗MRSA
皮肤感染的疗效似乎与万古霉素相当，但不良反应更多，包括味觉障 碍、恶心、呕吐和肾毒性。
• （9）达巴万星 • 达巴万星是一种新型长效脂糖肽类抗生素，与特拉万星相似，但不良
反应更少。分两次给药，间隔1周，便于一些既往需要住院治疗的皮 肤感染患者接
MRSA treatment
• 10）磷酸特地唑胺 • 一天1次给药的磷酸特地唑胺是一种可口服和静脉使用的新型恶唑烷
酮类抗生素，较一天2次的利奈唑胺更便利。该药发生血小板减少的 风险是否低于利奈唑胺仍未明确。
MRSA treatment
• （1）克林霉素 • 克林霉素在抑制细菌毒素产生方面优于其他抗生素，但其引起艰难梭
菌结肠炎的几率较其他抗生素更高。如果红霉素-克林霉素D试验检测 可诱导的克林霉素耐药呈阳性，则不宜使用该药。
• （2）TMP/SMX • 在适当的剂量下，TMP/SMX似乎能有效对抗社区相关性MRSA，且
Treatment recommendations
• 表2. MRSA皮肤和软组织感染的一些静脉用药
summary
• (1）复杂MRSA皮肤和软组织感染患者应住 院接受万古霉素静脉治疗。
• （2）对于较轻的社区相关MRSA皮肤或软 组织感染，单独切开引流可能有效。如无 效，通常建议口服TMP/SMX、米诺环素、 多西环素或克林霉素。利奈唑胺也可选择， 但较昂贵。
Treatment recommendations
• 对于单个小脓肿及其他较轻的MRSA皮肤和 软组织感染，单独使用切开引流通常有效。 如无效，则建议口服TMP/SMX、米诺环素、 多西环素、克林霉素或利奈唑胺（表1）。
Treatment recommendations
• 表1. MRSA皮肤和软组织感染的口服药物
MRSA treatment
• （12）替加环素 • 替加环素是一种广谱的、静脉使用的米诺环素衍生物，对
MRSA有活性，但FDA发出警告，该药治疗重度感染（包 括皮肤及其附属结构感染）时可增加死亡的风险。
• （13）氟喹诺酮类 • 大多数医疗相关MRSA菌株对氟喹诺酮类耐药。社区相关
MRSA可能对氟喹诺酮类有体外敏感性，但治疗期间可发 生耐药。