皮肤与软组织感染管理指南

皮肤与软组织感染管理指南2018年12月14日在线发表世界急诊外科杂志世界急诊外科协会与欧洲外科感染协会联合发布皮肤与软组织感染（SSTI）包括涉及皮肤和潜在的皮下组织、筋膜或肌肉的各种病理状况，范围从简单的浅表感染到严重的坏死性感染。

成功管理严重SSTI患者需要及时识别、适当的抗生素治疗、及时的外科清创或引流，并在需要时进行复苏。

SSTI应该如何分类？术语“皮肤与软组织感染”包含了具有广泛异质性的临床病症。

在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，我们建议应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况（1C）。

已经使用各种分类系统来描述SSTI，包括诸如解剖位置、致病病原体、进展速度、感染深度及临床表现的严重性等方面。

1998年，美国食品和药物管理局（FDA）将SSTI分为两大类，即单纯性和复杂性，用于评估新型抗菌药物治疗的临床试验。

单纯性SSTI包括表面感染，如蜂窝织炎，单纯脓肿、脓疱病及疖，这些需要抗生素或手术切开以引流脓肿。

相比之下，复杂性SSTI包括深部软组织感染，如坏死性感染，感染性溃疡，感染性烧伤及严重脓肿，需要较大外科手术干预进行引流和清创[ 4 ]。

目前仍有采用术语“复杂”和“单纯性”，在Napolitano[ 5 ]报道研究中对SSTI是较为有用的。

除非经过不当治疗，一般单纯性SSTI发生威胁生命的或威胁肢体的感染的风险较低。

在单纯性SSTI的患者中，脓疱病、丹毒可以根据最可能的病原体及当地的病原体流行病学特征进行经验性抗生素治疗，轻度蜂窝织炎可进行引流和清创，皮肤脓肿可进行简单的手术引流。

复杂性SSTI发生危及生命的感染的风险较高。

对于复杂性SSTI的患者，最重要的是启动适当和充分的广谱初始经验性抗生素治疗，并考虑是否需要进行外科手术干预以进行引流和/或清创。

2003年，Eron等人[ 6 ]根据局部和全身体征的严重程度以及门诊患者中存在或不存在合并症的情况对SSTI进行分类，以指导临床评估、治疗及入院决策。

在这个分类系统中，SSTI被分为四类：•第1类：患有SSTI的患者，但没有全身毒性或合并症的症状或体征•第2类：患者要么全身性条件差但伴有稳定的合并症，要么全身条件好，但患有合并症（如糖尿病，肥胖症）可能会使感染消退复杂化或延迟消退•第3类：患者表现出中毒症状和不适（发热、心动过速、呼吸急促和/或低血压）•第4类：患者患有脓毒症和危及生命的感染，例如坏死性筋膜炎SSTI也可以根据所涉及的解剖组织层进行分类[ 7 ]。

浅表感染如丹毒、脓疱病、毛囊炎，疖及痈仅位于表皮和真皮层，而蜂窝组织炎位于真皮和皮下组织。

深部感染延伸至真皮下方，可能涉及皮下组织、筋膜平面或肌筋膜室，表现为复杂的脓肿、筋膜炎或肌肉坏死。

复杂性SSTI可分为非坏死性感染与坏死性感染。

坏死性感染最常见于肌肉筋膜层，但也可能涉及皮肤、皮下及肌肉层，并需要迅速、积极的外科清创。

2014年，美国传染病学会（IDSA）更新了皮肤和软组织感染诊断和治疗的实践指南[ 8 ]。

该指南将感染按有无化脓分为化脓性和非化脓性，按严重程度分为轻度、中度、重度，按有无组织坏死分为坏死性与非坏死性。

最近，美国FDA已经引入了急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）的新定义，以便更准确地定义复杂性软组织感染，以进行注册试验。

ABSSSI包括蜂窝织炎/丹毒、伤口感染及大面积皮肤脓肿。

据此，ABSSSI被定义为具有≥75平方厘米的皮肤细菌感染（由发红、水肿、或硬结的面积对病变大小进行测算）[ 9 ]。

2015年，WSES发布了SSTI管理指南[ 10 ]，新定义提出了将SSTI分为三大类：手术部位感染（SSI），非坏死性SSTI及坏死性SSTI。

SSI分为两个亚组：切口与器官和器官/腔隙感染。

切口SSI进一步分为浅表（皮肤和皮下组织）和深层感染（软组织深部肌肉和筋膜）。

器官和器官/腔隙感染并非真正的软组织感染。

非坏死性SSTI包括丹毒、脓疱病、毛囊炎、单纯性脓肿及复杂脓肿可单独用抗生素或进行引流治疗。

坏死性SSTI（蜂窝织炎、筋膜炎、肌炎、富尼埃坏疽）需要外科手术干预，包括除抗生素治疗外的坏死组织的引流和清创。

一些作者和组织已经提出了基于诸如解剖位置、进展速度、范围深度及临床表现或严重性等变量的SSTI分类方案。

每种方法在辅助临床管理和为制定新的治疗药物提供指导方面都具有关键的不足之处。

共识的结论是，在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况。

预防SSI的新内容是什么？SSI预防的原则是什么？最近全球预防SSI指南可以支持医护人员制定或加强感染预防和控制计划，重点是手术安全性以及抗菌药物耐药性行动计划。

我们建议所有医护人员在其临床实践中采用这些基于证据的建议（1C）。

SSI是外科患者中最常见的卫生感染。

显然，通过减少SSI的发生来提高患者安全性是很重要的。

防止SSI是全球优先事项。

细菌对抗生素的耐药性越来越强，使得SSI预防现在变得更加重要。

SSI是发病率、病死率、住院时间以及全球总体直接和非直接成本支出方面的主要临床问题。

尽管预防知识取得了进展，但SSI仍然是医院中最常见的不良事件之一。

SSI预防很复杂，需要在手术前、手术中及手术后整合一系列措施。

WHO[ 11，12 ]和CDC[ 13 ]最近都公布了用于预防手术部位感染的指导方针。

2016年WHO 预防手术部位感染的全球准则[11，12 ]以系统评价为证据为基础，在改进实践方面提供了额外的有用信息。

该指南包括13项术前建议及16项预防手术期间和术后感染的建议。

它们包括简单的预防措施，例如确保患者在手术前洗澡或淋浴，手术团队清洁双手的适当方式，指导何时使用预防性抗生素，切口前使用哪种消毒剂，以及使用哪种缝合线。

重要的是，指南建议仅在手术前和手术期间使用预防性抗生素以预防感染，手术后不应使用抗生素，正如通常所做的那样。

对于术后手术部位感染率较高或植入异物的手术操作，应进行抗生素预防。

应在切口前120分钟内进行抗生素预防。

然而，第一剂抗生素的使用取决于其药理学特征。

潜在的患者因素也可能影响药物处置，例如，营养不良、肥胖、恶病质及伴有蛋白质丢失的肾脏疾病，可能通过在正常或增强的肾功能的状况下抗生素消除作用加强而导致抗生素暴露不足。

对于超过2-4小时的手术（通常持续时间超过抗生素的两个半衰期），术中应使用额外的抗生素剂量。

没有证据支持使用术后抗生素预防。

在对外科患者管理的所有阶段，所有医护人员都应采用这些指南中概述的关键循证建议。

切口SSI的最佳治疗方法是什么？什么时候需要抗生素？切口SSI需要迅速和广泛地打开手术切口。

我们建议对切口SSI进行抗生素治疗，其中包括任何符合全身炎症反应综合征标准或器官衰竭的迹象，如低血压、少尿、精神警觉性降低或免疫功能低下患者（1C）。

SSI通常根据CDC标准进行分类[14]。

SSI分为浅表切口感染、深层切口感染及器官腔隙感染。

浅表切口感染是最常见的SSI类型。

深层切口和器官/腔隙是最常导致并发症的SSI类型。

器官腔隙感染不是真正的软组织感染。

切口SSI是几个因素的结果[15]。

所有的手术伤口都会被细菌污染，但只有少数人实际上会产生临床感染。

当细菌开始复制并粘附到伤口部位时发生定值。

如果宿主的免疫反应不足以消除或克服细菌的影响时就会发生感染[16]。

大多数患者不会发生感染，因为宿主防御能够有效地消除手术部位的定值细菌。

然而，在一些患者中，宿主防御无法保护他们免受SSI的侵害。

众所周知，手术创伤会增加炎症反应和反调节机制。

这种调节机制可以减少术后免疫反应，促进SSIs。

从感染中分离的病原体可有不同，主要取决于外科手术的类型。

在清洁污染或污染的外科手术操作中，手术切除器官的正常内源性需氧和厌氧病原体是最常见的分离病原体。

在清洁的手术操作中，因没有涉及胃肠道、妇科及呼吸道，外源环境或患者的皮肤菌群中的金黄色葡萄球菌是感染的常见原因。

然而，在一些特定的身体部位，例如腹股沟皮肤也可以被肠道菌群定植。

此外，在该解剖部位上进行的诸如髋关节假体或血管旁路的手术最终可能被革兰氏阴性细菌感染。

Sganga等人[17]最近报道的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的SSI相关风险因素包括长期在保健机构住院、在过去30天内住院治疗、Charlson评分> 5分，慢性阻塞性肺疾病、胸科手术、β-内酰胺类抗生素治疗（尤其是头孢菌素类）、前30天内使用碳青霉烯类和/或喹诺酮类药物、年龄75岁或以上、住院时间>16天、以及假体植入术。

SSI的一个重要决定因素是宿主防御的完整性。

重要的宿主因素包括以下[18]：年龄、营养不良状况、糖尿病、吸烟、肥胖、微生物定植、住院时间或既往住院、休克和低氧血症以及低体温。

通常情况下会使用敷料覆盖手术伤口。

敷料充当物理屏障以保护伤口免受外部环境的污染，直到伤口对微生物不可通过。

术后集束化治疗建议初始手术敷料在手术后至少保留48小时而不受干扰，除非发生渗漏。

但是，目前没有关于外科敷料类型的具体建议或指南[ 19 ]。

切口手术部位感染的诊断基于临床判断。

症状可能包括切口部位的局部红斑、硬结、温暖及疼痛，可能发生伤口流脓和伤口裂开，大多数患者伴有感染的全身症状，如发热和白细胞增多症。

关于伤口中存在的微生物种类的信息可用于确定抗生素选择和预测对治疗的反应。

如果临床怀疑有感染，应对切口SSI进行取样。

缺乏SSI诊断微生物学的标准化对监测手术部位感染的全球流行病学提出了挑战。

抗生素耐药性的出现使得SSI的管理变得困难。

此外，迅速出现的医院病原体和多药耐药性问题需要定期审查隔离模式及其敏感性。

切口SSI的充分治疗应始终包括：•手术切开引流脓肿•如果存在坏死组织，予以清创术•适当的伤口护理•当存在败血症时，复苏以改善灌注•必要时给予适当的经验性抗生素治疗•当抗菌谱获得时予以降阶梯治疗切口SSI应予引流、冲洗，并在必要时打开和清创。

如果怀疑筋膜破坏，应进行引流。

经皮引流、伤口冲洗及负压辅助伤口处理是有效的选择，可减少伤口感染的开放式管理的需求。

在需要开放式管理的情况下，一旦感染清除，伤口就可以关闭。

已经打开的浅表切口SSI通常可以在没有抗生素的情况下进行治疗。

在切口SSI患者存在任何全身性炎症反应标准或器官衰竭的迹象，如低血压，少尿，精神警觉性降低或免疫功能低下，应开始经验性广谱抗生素治疗，应覆盖革兰氏阳性球菌和/或预期菌群。

最终的抗生素治疗以患者的临床反应为指导，还包括革兰氏染色、伤口培养和抗菌谱的结果。

浅表感染（脓疱病、丹毒、蜂窝织炎，浅表脓肿）的适当治疗方法是什么？我们建议脓疱病，丹毒及蜂窝织炎应使用针对革兰氏阳性菌的抗生素对进行治疗（1C）。