三甲评审预案
2024年医院三级创建摸拟评审方案范文(3篇)
2024年医院三级创建摸拟评审方案范文一、评审目的医院三级创建是医疗卫生体系建设的重要一环，评审旨在对医院三级创建的准备情况进行全面、深入的审查和评估，为医院三级创建提供科学依据和指导意见，确保医院三级创建工作按照规划、有序进行，保障患者安全和医疗质量。
二、评审范围评审范围涵盖医院三级创建的人力资源、医疗设备、医疗技术、管理制度等方面。
三、评审步骤（一）前期准备1.成立评审组，评审组成员由医院领导和相关专家组成，组长由医院领导担任。
2.明确评审任务和评审标准，准备相应的评审材料和工具。
（二）现场评审1.对医院基本情况进行调研，并听取医院相关人员的汇报和意见。
2.对医院三级创建的人力资源情况进行评估，包括人员数量、专业结构、培训情况等。
3.对医院的医疗设备进行全面检查和评估，包括设备类型、数量、技术状况等。
4.对医院的医疗技术水平进行评估，包括医生的临床技能、科研水平等。
5.对医院的管理制度进行评审，包括行政管理、财务管理、人事管理等。
（三）评审报告评审组根据评审结果，编写评审报告，包括评审的主要发现、问题和建议等。
四、评审标准（一）医院人员1.医院人员数量是否符合创建三级医院的要求。
2.医院人员的专业结构是否合理，是否满足各科室的需求。
3.医院人员的培训情况是否到位，是否具备三级医院的临床技能和科研能力。
（二）医疗设备1.医疗设备的类型和数量是否满足创建三级医院的要求。
2.医疗设备的技术状况是否良好，是否能够满足患者的临床需求。
（三）医疗技术水平1.医生的临床技能是否达到创建三级医院的要求。
2.医师科研水平是否高，是否具备开展临床研究的能力。
（四）管理制度1.医院的行政管理是否规范，是否有健全的管理流程和制度。
2.医院的财务管理是否合规，是否能够保证资金的合理分配和使用。
3.医院的人事管理是否公平公正，是否能够吸引和留住人才。
五、评审建议根据评审结果，为医院提供有针对性的建议和改进措施，以帮助医院达到三级创建的要求。
2024年三级医院等级评审实施方案模板(二篇)
2024年三级医院等级评审实施方案模板【实施方案】一、背景与目的近年来，我国医疗服务水平不断提升，医院各项指标也得到了有效的监管和管理。
为了进一步推动医院发展，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《医院等级评审与管理办法》和省级卫生健康委员会的具体要求，制定本方案，明确____年三级医院等级评审的具体实施方案。
二、评审标准1.内部评审：医院自评的基础上，进行医疗质量绩效、人员结构与医疗设备配置等的综合评估，并报送省级卫生健康委员会进行初步评审。
2.外部评审：由专家组对医院内部评审进行评估和核查，主要评审内容包括医疗质量与安全、科室设置与专科医师配备、医学教育与科研能力、服务质量与患者满意度等。
三、评审流程1.内部评审：医院按照国家卫生健康委员会要求进行自评，主要包括填报申请表、提供相关材料、组织内部评估等。
评估结果由医院达到申请省级卫生健康委员会评审的要求后，方可申请外部评审。
2.外部评审：分为申请评审、评审准备、现场评审三个阶段。
（1）申请评审：医院将本次评审的资料和申请表报送省级卫生健康委员会进行初步审核。
（2）评审准备：医院将按照评审部门要求，准备评审报告、相关材料和会议所需的设备。
评审组成员按照省级、市级要求组成，评审组负责评审准备工作。
（3）现场评审：评审组前往医院进行现场评审，包括查阅相关文件、检查医疗设备、走访科室、听取医务人员和患者代表的意见等。
评审组将根据评审标准，对医院进行评价和打分。
3.评审结果：评审结果由省级卫生健康委员会根据评审组提供的评价报告和评审意见进行综合评定，并向医院反馈评审结果。
四、评审内容1.医疗质量与安全：评估医院的医疗质量管理体系、医疗质量指标、医疗安全管理等。
2.科室设置与专科医师配备：评估医院各科室专门设置情况、专科医师数量和配置比例等。
3.医学教育与科研能力：评估医院医学教育培训工作、科研项目数量和水平等。
4.服务质量与患者满意度：评估医院门诊、住院和急诊服务质量，以及患者满意度调查结果等。
三级医院等级评审实施方案范本(三篇)
三级医院等级评审实施方案范本一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定____年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]
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三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]第一篇：三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
三级医院等级评审实施方案(三篇)
三级医院等级评审实施方案____年三级医院等级评审实施方案一、背景和目标随着我国医疗服务水平不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力的重要指标之一。
三级医院是我国医院体系中的顶级医疗单位，其评审标准更为严苛，要求更为高涨。
为进一步提升我国三级医院的服务质量和综合能力，确保医疗服务水平与国际接轨，制定本方案。
本方案的目标是：全面评估三级医院的基础设施、医疗质量、综合服务水平等各项指标，确保三级医院的建设和管理水平符合标准，为广大患者提供优质、安全、高效的医疗服务。
二、评审范围和对象评审范围包括我国所有的三级医院，评审对象为三级医院的管理层、医务人员和服务人员等相关人员。
三、评审指标和要求1. 基础设施评审指标：（1）医疗设备配置：医院内部医疗设备的种类和数量，设备管理及更新情况。
（2）硬件设施：医院建筑、装修、消防设施等硬件设施的规范、安全性和维护情况。
（3）信息化建设：医院信息化系统的完善程度、数据安全性和信息共享等方面的情况。
评审要求：（1）医疗设备配置应符合三级医院的要求，设备管理及更新情况应定期进行评估和更新。
（2）医院硬件设施应符合三级医院的要求，消防设施应定期进行检查和维护。
（3）医院信息化建设应与国际先进水平接轨，数据安全性应加强保障。
2. 医疗质量评审指标：（1）医疗技术水平：医院的医疗技术能力和医师的专业素质等。
（2）医疗质量管理：医院的质量管理体系、医疗质量监控和评估等方面的情况。
（3）医疗安全管理：医院的医疗安全管理体系、医疗事故处理和预防等方面的情况。
评审要求：（1）医院的医疗技术水平应达到三级医院的要求，医师的专业素质应有明显提高。
（2）医院的质量管理体系应完善，医疗质量监控和评估应定期开展。
（3）医院的医疗安全管理体系应健全，医疗事故处理和预防应得到有效的保障。
3. 综合服务评审指标：（1）人文关怀：医院对患者的关怀程度、服务态度、患者投诉处理等方面的情况。
（2）医患沟通：医患之间的沟通效果、患者满意度等方面的情况。
三级甲等医院评审方案
为保证我院“三甲”评审工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。
深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
通过医院评审，让我们从经验管理走向科学管理，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实，坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求规范和指导各项工作，积极创建“三甲”医院，确保申报评审“三甲”成功。
(1)成立医院“三甲”评审领导小组组长： XX副组长： XX组员： XXX职责：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。
(2)成立“三甲”评审办公室主任： XXXX 附院评审办主任： XX副主任： XX成员(临床医技人员全脱产，行政科室职员兼职) ：XXX职责： 1、分解并组织学习《评审标准》；2、制定三甲工作路线图，编写评审实施指南、方案； 3、每周汇总各相关工作返回的各科室检查数据，整理分析，并作出简报； 4、整理应知应会的材料； 5、营造创建气氛； 6、催促、检查、指导； 7、起草申报书； 8、准备检查资料； 9、安排检查接待；(3)成立评审专家督导小组(内审员、联络员)医疗组组长： XX副组长： XX成员如下：①内儿科系统内审员： XX (小组长) 、XX、XX联络员： XX②外科、妇产科、麻醉系统内审员：XX/XX 联络员： XX③门急诊、医技、药事系统内审员： X (小组长) 、XX、XX、XX联络员： XX护理院感组组长： XX成员(兼内审员)：护理： XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX、XX；院感：XX (小组长) 、XX；感染性疾病： XX、XX；疾病控制： XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX行政职能组组长： XX成员：各行政职能部门管理人员(XX、XX、XX、XX、XX、符少 XX)内审员： XX、XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX内审员职责：1、学习并熟练掌握《三甲医院评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、组内做好分工，按照 PDCA 等“三甲评审”标准，每周对责任科室进行细致检查评审，每月15 日前必须完成责任科室和项目的一轮全面督查。
三级医院等级评审实施方案范例（四篇）
三级医院等级评审实施方案范例【实施方案模板】三级医院等级评审实施方案一、背景与目的三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着高水平医疗技术服务、医学教育和科学研究的重要任务。
为了确保三级医院的服务质量和水平，提高医疗资源的配置和利用效率，以及推动医疗卫生事业的发展，进行三级医院等级评审至关重要。
本实施方案旨在制定三级医院等级评审的具体流程和评价标准，确保评审工作的公正、科学和规范。
二、评审流程1. 前期准备：（1）制定评审组织机构和人员名单；（2）组织评审人员进行培训，熟悉评审标准和流程；（3）收集目标医院的相关材料，包括医院概况、临床科室情况、医疗设备和技术水平、人员结构等。
2. 现场检查：（1）评审组对目标医院进行全面的现场检查，包括医院设施、医疗技术设备、人员素质及临床工作流程等方面；（2）与医院负责人和医务人员进行面谈，了解医院的管理模式、人才培养、科研成果等情况；（3）对医院的各项指标进行抽查和核实。
3. 材料审核：（1）评审组对医院提交的相关材料进行审核，包括医疗服务质量报告、医疗事故处理情况、人员培训与学术交流情况等；（2）评审组对材料的真实性和准确性进行核实。
4. 评审报告：（1）评审组根据现场检查和材料审核的结果，撰写评审报告；（2）评审报告应详细记录医院的优势、不足和改进建议，并对其进行总体评价；（3）评审报告需要经过评审组成员审阅和签字后，形成正式的评审意见。
5. 提出改进建议：（1）评审组根据评审报告的结果，提出医院改进的具体建议和措施；（2）评审组应与医院负责人进行沟通，将改进建议传达给医院管理层，促进持续改进和提高。
三、评审标准评审标准是评价医院等级的重要依据，主要包括以下几个方面：1. 医院基本情况：包括医院概况、人员结构、医院规模等；2. 医院管理水平：包括医院管理体制、内部管理制度和规范性文件的建立和执行情况、医院质量管理体系等；3. 医疗服务质量：包括临床各科室的服务质量、医疗技术水平、护理工作质量等；4. 人才培养和学术交流：包括医院教育培训体系的建设、学术交流和科研成果情况等；5. 安全管理：包括医疗事故处理情况、感染控制、药物管理等；6. 医院设施和设备：包括医疗设备的配置情况、设施建设和管理情况等。
三级医院等级评审实施方案样本(三篇)
三级医院等级评审实施方案样本一、背景为了提高我国医院的服务质量和水平，加强医院管理，保障百姓的健康权益，根据国家卫生健康委员会的相关要求，制定本方案，对____年三级医院等级评审进行规范和实施。
二、目的评估和监督三级医院的运营状况，提高医院的服务能力和质量水平，保障患者的治疗效果和安全，推动医院健康发展。
三、评审范围评审范围涵盖所有三级医院的各个方面，包括但不限于医疗技术水平、服务态度、管理制度、安全防护等。
四、评审标准1. 医疗技术水平：包括医疗设备的完备性、医疗人员的专业水平和科研技术能力等方面的评估。
2. 服务态度：评估医院的医患沟通、服务态度和患者满意度等方面的表现。
3. 管理制度：评估医院的管理制度是否完善、科学和高效，包括质量管理体系、信息化建设和人员管理等方面。
4. 安全防护：评估医院的安全措施和医疗事故的预防能力，包括医疗设备的安全性、职业卫生和环境保护等方面的考核。
五、评审程序1. 提交评审材料：医院按照规定的时间提交评审申请和相关材料，包括医院数据报表、科研成果、患者满意度调查等。
2. 线下评估：由评审团队对医院进行实地考察和评分，包括对医疗技术、服务态度、管理制度和安全防护等方面的综合评估。
3. 线上评审：根据提交的评审材料和线下评估结果，评审团队进行线上评审，对医院进行进一步综合评分和排名。
4. 结果公示：根据评审结果，评审团队将结果进行公示，医院有权提出异议并进行申诉。
六、评审周期评审周期为一年，即从评审申请提交开始，到公示评审结果结束，总计12个月。
七、评审机构和人员评审工作由卫生健康委员会指定的专业评审机构和评审团队进行，评审团队由评审委员和评审专家组成。
八、评审结果根据评审结果，三级医院将被分为A级、B级和C级三个等级，其中A级为最高等级，C级为最低等级。
九、奖惩措施根据评审结果，对表现优秀的医院给予奖励和激励政策，对表现不佳的医院进行约谈和处罚，并指导其改进。
十、监督机制建立健全三级医院等级评审的监督机制，加强对评审结果的监督和对医院的跟踪考核，确保评审工作的公正性和透明度。
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2012版三级综合医院评审标准实施细则中的
各项预案(详细挑出并注明页码)
1. 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（1.4.1）
2. 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（1.4.3）
3. 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
（1.
4.4.2）
4. 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（2.2.3.2）
5. 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
（2.3.3）
6. 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（3.5.2.1）
7. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
（3.7.2.1）
8. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
（4.2.4.3）
9. 有医疗技术风险处置与损害处置预案。
（4.3.3.1）
10. 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
（4.3.3.2）
11. 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1）
12. 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
（4.5.2.6）
13. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
（4.9.5.2）
14. 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
（4.10.3.1）
15. 有康复意外紧急处置预案与流程。
（4.12.3.2）
16. 有疼痛治疗风险防范与处置预案。
包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
（4.14.4.1）
17. 有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。
（4.14.4.2）
18. 有“特殊管理药品”的应急预案。
（4.15.2.4）
19. 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
（4.15.2.9）
20. 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。
（4.15.6.2）
21. 制订各种传染病职业暴露后应急预案。
（4.16.2.5）
22. 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
（4.16.2.9）
23. 医学影像科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
（4.18.1.3）
24. 有放射安全事件应急预案。
（4.18.4.3）
25. 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（4.19.5.3）
26. 有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。
（4.19.5.4）
27. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
（4.20.3.3）
28. 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
（4.21.1.1）
29. 血液透析有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
（4.22.2）
30. 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
（4.22.2.4）
31. 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。
（4.22.3）
32. 临床核医学有明确的事故应急预案。
（4.26.5.2）
33. 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。
（4.27.3.1）
34. 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（5.2.2）
35. 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
（5.3.4.2）
36. 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
（5.3.7.1）
37. 对仪器、设备使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
（5.3.8.1）
38. 对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
（5.4.6.1）
39. 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
（5.5.1.3）
40. 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。
（5.5.3.1）
41. 有职业安全防护应急预案。
（6.4.5.1）
42. 有信息系统安全措施和应急处理预案。
（6.5.4.1）
43. 有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。
（6.5.4.2）
44. 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
（6.8.2.1）
45. 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
（6.8.2.2）
46. 有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
（6.8.3.3）
47. 有安全保卫应急预案。
（6.8.5.2）
48. 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
（6.8.7.1）
49. 有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。
（6.8.7.3）
50. 有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
（6.9.6.2）。