肺部真菌病的实验室诊断
肺真菌病临床诊断参考标准
肺真菌病临床诊断参考标准
肺真菌病的临床诊断参考标准如下：
1.患者有慢阻肺、肺结核、白血病、艾滋病等疾病。
2.患者有长期使用糖皮质激素、广谱抗生素和放化疗等病史。
3.患者常见有发热畏寒、咳嗽咳痰、胸闷乏力、气急憋喘、心动过
速、呼吸困难等临床表现。
4.血液、支气管肺泡灌洗液进行G试验、GM试验有助于诊断。
5.无菌组织或体液培养阳性或显微镜下观察组织中发现菌体、菌丝
或孢子（酵母）是诊断的金标准。
6.胸部X线、CT检查结果等，可发现结节、斑片影、磨玻璃影、弥
漫性肺泡和间质浸润性阴影等胸部异常影像学表现。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
肺部念珠菌病病原学诊断手段 (1)
直接镜检：念珠菌是上呼吸道最常见的定植菌之一，通常咳痰标本分离到念珠菌不能作为肺部念珠菌感染的诊断依据。
应强调必须是深部咳出的合格痰标本(显微镜细胞学筛选鳞状上皮细胞>10个/低倍视野或白细胞>25个/低倍视野)。
真菌培养与鉴定：同时做血液真菌培养和呼吸道标本真菌培养。
血培养分离出念珠菌,且与呼吸道分泌物（合格痰或BALF）培养结果相一致,有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。
呼吸道分泌物念珠菌培养结果要结合临床综合评价。
培养阳性分离菌株可采用念珠菌显色琼脂、手工或全自动微生物鉴定试剂盒进行菌种鉴定，对特定DNA片段进行测序是菌种鉴定的金标准，同时还可以发现少见菌和新菌种。
念珠菌体外药敏试验：念珠菌属抗真菌药物体外药敏试验的标准参考方法为肉汤稀释法，且应使用人工合成的培养基（如RPMI 1640）。
临床折点（clinical breakpoints）是结合微生物学特征、药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmac odyna mics，PK/PD）参数和临床预后数据共同确定。
血清学检测方法: ①血清1, 3-β-D葡聚糖（G试验）：感染早期即可呈阳性，且阴性预测值较高（中等级，中等推荐）。
该方法主要用于检测空腹血清，也用于检测支气管肺泡灌洗液、脑脊液标本。
但真菌G试验不是念珠菌病的特异性诊断方法，曲霉、肺孢子菌等真菌感染也可为阳性，其他含有葡聚糖因素（如血液滤过、腹膜透析、手术纱布），溶血、黄疸，使用丙种球蛋白，甚至某些细菌感染也会导致其假阳性。
同样也存在假阴性，尤其是近平滑念珠菌病的假阴性率较高。
②念珠菌甘露聚糖抗原/抗体：血浆中的甘露聚糖抗原只与侵袭性念珠菌感染高度相关,可以作为念珠菌感染的特异性诊断指标。
分子生物学检测方法：病原体宏基因组学检测技术（mNGS），该技术不需要培养即可直接检测临床标本，尤其是对一些病因不明的感染或已使用抗感染药物治疗后，仍有一定检测阳性率，为疑难、少见感染病的病原学诊断提供依据，然其结果解释和诊断价值评估需结合临床谨慎进行。
肺部感染鉴别诊断
肺部感染鉴别诊断肺部感染是一种常见的疾病，可以由多种病原体引起，包括细菌、病毒、真菌和寄生虫。
早期并正确诊断肺部感染非常重要，因为延误会导致严重并发症甚至死亡。
本文将介绍肺部感染的鉴别诊断方法，以帮助医生和患者更好地应对这一病症。
首先，了解肺部感染的病因对于进行鉴别诊断至关重要。
细菌感染是最常见的肺部感染，包括肺炎球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等。
病毒感染通常由呼吸道病毒引起，如流感病毒、腺病毒和冠状病毒等。
真菌感染则相对较少见，以念珠菌和曲霉菌为主。
寄生虫感染很少见，但仍需考虑在一些特定情况下，例如寄生虫性肺炎。
其次，对病情的全面评估是进行鉴别诊断的关键步骤之一。
医生会收集患者的病史，包括发热、咳嗽、呼吸困难等症状的持续时间和程度。
体格检查可能包括听诊肺部痰音、观察呼吸频率和心率等。
实验室检查方面，血常规、血培养、胸部X射线和CT扫描等都非常有帮助。
另外，有时还可能需要进行支气管镜检查或胸腔镜手术以获取更准确的诊断。
在进行鉴别诊断时，医生必须注意与其他疾病区分开来。
肺部感染的症状可能与其他呼吸道疾病相似，例如支气管炎、哮喘和肺栓塞等。
支气管炎通常表现为咳嗽、咳痰和气喘等症状，但一般不会出现发热和全身症状。
哮喘患者常有反复的喘息、胸闷和呼吸困难，但通常没有明显的感染表现。
肺栓塞的典型症状是突发的剧烈胸痛、呼吸困难和咯血，而不伴有咳嗽和咳痰。
鉴别肺部感染与这些疾病的区别对于选择正确的治疗方法至关重要。
进一步诊断时，医生可以考虑进行痰液检查。
痰液培养可以确认细菌感染，并对细菌的药物敏感性进行测试，以确定最佳的治疗方案。
痰液PCR检测可以迅速鉴定病毒感染，而不需要培养。
对于真菌感染的鉴别诊断，可以进行支气管肺泡灌洗液或肺活检。
最后，鉴别诊断的结果将指导治疗方案的选择。
细菌感染通常需要使用抗生素进行治疗，而病毒感染则需要对症治疗。
真菌感染可能需要使用抗真菌药物进行长期治疗。
此外，鉴别诊断还有助于确定治疗的持续时间和监测疗效。
肺部感染诊断标准
肺部感染诊断标准肺部感染是指病原体侵入肺组织引起的一类疾病，常见的病原体包括细菌、病毒、真菌等。
肺部感染的诊断对于及时治疗和预防疾病的进展至关重要。
以下是肺部感染诊断的一般标准。
一、临床表现。
肺部感染的临床表现多样，常见症状包括咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难等。
在临床工作中，医生应该根据患者的具体症状，结合体格检查和相关实验室检查，进行综合分析和判断。
二、影像学检查。
肺部感染的影像学检查是诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查包括X线胸片、CT扫描等。
在影像学检查中，医生需要注意观察肺部病变的部位、形态、大小以及病变的范围等特征，结合临床表现进行综合分析。
三、实验室检查。
实验室检查对于肺部感染的诊断同样至关重要。
常规的实验室检查包括血常规、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉）、病原微生物培养等。
这些检查能够帮助医生了解患者的炎症情况、病原微生物的类型和药敏情况，为临床诊断和治疗提供重要依据。
四、病原学检查。
在肺部感染的诊断中，病原学检查是非常重要的一环。
通过痰液、血液、呼吸道分泌物等标本的病原微生物培养和鉴定，可以明确病原微生物的类型和药敏情况，为临床治疗提供重要依据。
五、其他辅助检查。
除了上述常规的临床检查外，还可以根据需要进行其他辅助检查，如支气管镜检查、肺功能检查等。
这些检查能够帮助医生更全面地了解患者的病情，为临床诊断和治疗提供更多的信息。
六、诊断标准。
根据上述临床表现、影像学检查、实验室检查、病原学检查以及其他辅助检查的结果，医生可以综合判断患者是否患有肺部感染，并明确病原微生物的类型和药敏情况，为临床治疗提供科学依据。
综上所述，肺部感染的诊断需要综合运用临床表现、影像学检查、实验室检查、病原学检查以及其他辅助检查，进行全面、系统的分析和判断，以提高诊断的准确性和科学性，为患者的治疗和康复提供有力支持。
肺部真菌性疾病的影像诊断与鉴别诊断
慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等导致机体免疫功能下降。
放疗、抗肿瘤药、免疫抑制剂的使用降低机体免疫力，损伤正常组织细胞，利于真菌侵入。
皮质激素的应用：抑制炎症反应--体液免疫降低破坏淋巴细胞--细胞免疫降低。
长期使用广谱抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量繁殖。
有免疫活性患者：隐球菌、组织胞浆菌、球胞子菌、副球孢子菌等。
曲霉菌隐球菌免疫缺陷患者：隐球菌、曲霉菌、念珠菌等。
组织胞浆菌念珠菌真菌多在土壤、腐木中，飞扬在空气中时可吸入肺内，如曲霉菌、隐球菌等。
体内寄生菌引起肺部感染（如念珠菌）；淋巴、血行循环到肺部； 长时间的静脉置管。
外源性内源性气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌支气管肺泡灌洗液（BALF）发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或BALF直接镜检或培养发现真菌乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多醣抗原呈阳性血清1，3- β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性（曲霉菌）五种类型: 肺炎型、肿瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型。
四种类型: 曲菌球型、实变型、弥散型、结节型。
磨玻璃影结节或团块晕征和反晕征实变空洞粟粒样分布微结节气道受累（支气管扩张、黏液栓塞） 胸膜受累（胸腔积液）纵隔受累（淋巴结肿大、纤维性纵隔炎）胸壁受累（肋弓和椎骨的溶骨性破坏、肋软骨炎）病原菌：新型隐球菌。
真菌多在鸟类粪便、土壤及腐木中。
临床表现：症状轻微或没有症状；发热、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难、重症肺炎、呼吸衰竭。
确诊：组织学检查、真菌培养或抗原检测。
孤立性结节、团块，单发或多发（最常见）。
主要分布于肺周围、胸膜下及两下肺（隐球菌孢子直径很小1-2um），多边界清楚，可有毛刺、分叶。
晕征：结节、实变或肿块相邻的肺泡出血，向肺组织渗入，使结节周围模糊（或变态反应性渗出）。
早期（0-14天）出现率较高。
磨玻璃影：常与实质结节共存。
空洞：壁光滑。
真菌性肺炎诊断检查
真菌性肺炎诊断检查真菌性肺炎诊断检查（确诊真菌性肺炎需要做什么检查？）：实验室检查：1.病原学检查(1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌。
必须区别是寄生菌抑或为致病菌。
白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。
以沙保葡萄糖琼脂培养基作痰念珠菌分离培养，于37℃温箱或室温下培养3～5 天，可见乳白色湿润光泽圆或卵圆形菌落，具特殊酵母香味，如菌落数目超过50%则有诊断意义。
当移种在玉蜀黍培养基上时，则可见到分枝状菌丝及厚膜孢子等本菌的特征。
在葡萄糖琼脂培养基上，37℃或室温下孵育可得乳黄色或褐黄色菌落。
动物实验证实隐球菌对小白鼠致病。
痰或支气管分泌物中找到隐球菌，结合临床可作出肺隐球菌病的诊断。
(2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌。
在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。
50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。
(3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断。
一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。
对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期、反复送检血培养。
培养时间不应少于4 周。
阳性结果有诊断价值。
(4)肺活检：亦有助于确诊。
遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。
(5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病。
新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。
(6)酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断。
采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。
(7)皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查、动物接种等可协助诊断。
(8)PCR 检测：PCR 检测真菌高度保守特异性rDNA 片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高。
肺真菌病诊断和治疗专家共识
肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识一、名词和术语肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜和纵膈。
侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。
播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。
深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
二、真菌分类主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌，霉菌，双相型真菌，类真菌四类。
按照致病性又分为致病性与条件致病性真菌。
三、肺真菌的诊断1诊断依据：危险因素：⑴外周血WB C＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d 内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤存在于移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项）侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病；②肺孢子菌肺炎。
⑵次要临床特征：①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染症状及体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的，新的非特异性肺部浸润影。
微生物检查：⑴气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）连续2次阳性。
1。
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能产生有效抗体或抗体滴度很低而不能检测出，或急性感染
的病情早期尚未产生抗体，故抗体检测在急性侵袭性真菌感 染中没有实际的诊断价值。虽然如此，但血清学实验对某些 地方性条件性真菌感染有一定的诊断价值，如芽生菌病、组 织胞浆菌病、球孢子菌病和副球孢子菌病等。另外血清曲霉 特异性ＩｓＥ或ＩｓＧ抗体阳性是诊断变应性支气管肺曲霉病 （ＡＢＰＡ）的重要诊断依据，血清抗体在慢性真菌病如曲霉球 的诊断中有一定意义。目前抗体检测研究的热点是借助基
万方数据
・１５６・
生堡缝擅麴哩噬盘盔圣Ｑ塑生兰旦筮丝鲞筮！魍垦坚翌』！盘堕墅！巳堑堕！：旦尘婴！理至Ｑ堕，№！：丝：堂：！
１ｉｎｋｅｄ ｏｌｉｇｏｍａｎｎｎｓｉｄｅｓ ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ．Ｊ
Ｃｌｉｎ ｄｕｒｉｎｇ
来判断疗效和预后。脑膜炎患者脑脊液的阳性率超过 ９０％，血清阳性率为７５％左右。 ６．其他抗原：烯醇化酶是糖酵解中关键酶，相对分子质 量为４８ ０００的烯醇化酶对假丝酵母菌有较好的特异性；Ｄ阿
诊断折点（ｃｕｔ一毋），诊断侵袭性肺曲霉病的敏感性为９７％，
特异性超过９０％；且所有确诊或高度可疑的感染患者在出 现明显的ｌＩ缶床症状之前，至少有１次ＢＤＧ检测结果为阳性。 ＢＤＧ检测的局限性在于没有种属特异性。不能区别曲霉与 酵母菌感染。假阳性的主要原因为操作过程的污染，溶血、 血液透析（纤维素膜）、静脉使用白蛋白或＾ｙ球蛋白，以及使 用香菇多糖的患者也可出现假阳性结果。某些抗菌药物，如 多黏菌素Ｅ、厄他培南、氨常西林一舒巴坦和磺胺类药物等有
３．ＧＭ：是曲霉细胞壁的成分之一，当曲霉侵袭组织可释
放入血。早期使用的乳胶凝集试验、ＥＬＩＳＡ等方法由于敏感 性低而未在临床上广泛开展。２００３年美国食品和药物管理 局（ＦＤＡ）批准的商业化的试剂盒Ｂｉｏ—Ｒａｄ
Ｐｌａｔｅｌｉａ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ
采用了双夹心酶联免疫吸附试验，对诊断侵袭性曲霉病的敏
・１５５・
相关真菌的感染。一般认为抗体的产生缓慢而持久，适合于
后期或同顾性诊断（检测特异性的ＩｇＭ还未广泛应用于临 床）；由于侵袭性真菌感染的患者大多处于免疫抑制状态，不
９３％。Ｏｄａｂ船ｉ等”１采用Ｇｌｕｅａｔｅｌｌ．Ｇ试验测定了２８３例急性 白血病或骨髓增生异常综合征患者的血清，选择６０ ｎｇ／Ｌ为
２．ＢＤＧ：存在于除新生隐球菌和接合菌外的真菌细胞壁 中，而细菌、哺乳动物、病毒等生物中均无此成分。ＢＤＧ可
激活鲎（ｈｏｒｓｅｓｈｏｅ ｃ阳ｂ）的凝血因子Ｇ，因此利用凝血因子Ｇ
丝酵母菌侵袭组织时诱导产生而分泌至菌体外。Ｎａ和
ＳｏｎｇＬ８１介绍ｒ酶联免疫吸附抑制试验（ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ＥＬＩＳＡ）方
露聚糖血症与假丝酵母菌深部感染高度相关，呵用于早期诊
断假丝酵母菌感染。甘露聚糖在外周血以抗原抗体复合物 形式存在，因此检测ｌｊ｛『加热（抗原是热稳定性的）血清使其 从复合物中解离下来是试验的关键步骤。早期因为技术手 段的局限，甘露聚糖的阳性率较低而缺乏临床应用价值。近 年来，采用美国Ｂｉｏ－Ｒａｄ公司双夹心酶联免疫吸附试验 （Ｐｌａｔｅｌｉａ
可敏感的检测到ＢＤＧ，所以又称为Ｇ试验，如Ｆｕｎ西ｔｅｃ—Ｇ试
验。当Ｆｕｎｇｉｔｅｅ．Ｇ选择２０ ｎｇ／Ｌ作为阈值时的敏感性、特异 性、阳性预测值、阴性预测值分别为８４％、９１％、８４％、 ９１％ＨＪ。类似的Ｇｌｕｃａｔｅｌｌ・Ｇ试验采用ｒ不同鲎的因子Ｇ也 被应用于临床。Ｓａｅｋｉ等应用Ｇｌｕｃａｔｅｌｌ．Ｇ试验检测ｒ血培养 为白色假丝酵母菌的患者血清，其特异性和敏感性均大于
可能导致ＢＤＧ检测旱假阳性。国产Ｇ试验试剂盒也开始应
用于临床，但其合适的诊断折点、临床诊断的敏感性和特异 性等都有待进一步证实。
因组学、蛋白组学方法来寻找更为特异、精确的真菌抗原，利
用更为灵敏的检测手段以获得更早、更特异的诊断。
四、真菌抗原及代谢产物的检测
利用对应抗体或其他技术来检测血液等标本中真芮特 定抗原或代谢产物。此方法检测迅速，特异性和敏感性较 高，可用于疾病的早期诊断。目前检测的抗原有真菌的细胞 壁成分如甘露聚糖（／ｎａｎｎａｎ），半乳甘露聚糖（ｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎ， ＧＭ），１，３－ｔ３－Ｄ一葡聚糖（１，３－１３一Ｄ—ｄｕｃ锄，ＢＤＧ），隐球菌荚膜 多糖抗原以及组织胞浆菌多糖抗原等。在我国近期制定的 侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则中，均将血液标本中真 菌细胞堆成分ＢＤＧ抗原（Ｇ试验）和曲霉ＧＭ抗原的检测作 为临床诊断（疑诊）的微生物学检盎依据之一，其敏感性和 特异性均达到８０％以上。这两项检测已被美国和欧洲许多 国家批准用于血液、肿瘤等免疫受损者中侵袭性真菌感染的 诊断。 １．甘露聚糖：是酵母荫的细胞壁成分，研究结果表明甘
可显示大部分真菌，如常见的曲霉和毛霉பைடு நூலகம்果比较好，但容
易遗漏。ＰＡＳ染色能着色真菌细胞壁卜的糖类，可清晰的显 示真菌，简便、耗时短，广泛应用于临床，但呼吸道的黏蛋白 可对ＰＡＳ染色产生干扰，因此相关标本检测前应有预处理。
银染色真菌轮廓最示佳，ｆ｝ｌ组织结构分辨率差。近年有研究
结果表明，免疫组织化学可准确的鉴定组织中真菌类别，有 助于致病真菌感染的诊断。
Ｃａｎｄｉｄａ ａｎｔｉｇｅｎ
ｔｅａｔ）方法联合检测Ｏｔ甘露聚糖和Ｂ
甘露聚糖特异性町达９５％，而阳性和阴性预测值达７９％和 ９７％¨１。隐球菌细胞壁也存在甘露聚糖，但由于隐球菌的厚
荚膜阻断ｒ甘露聚糖向皿中释放，因此，甘露聚糖目前不用
于检测隐球菌。但甘露聚糖检测尚未普遍应用于临床，其诊 断价值也未得到公认。
法，采用Ｓａｐ特异性的抗体检测血清Ｓａｐ，对白色假丝酵母菌
感染的诊断敏感性和特异性可达９４％和９６％。Ｓａｐ的检测 方法临床应用较少，需更多的循证医学证据来明确其价值。 ５．隐球菌英膜多糖抗原：为隐球菌厚荚膜中特异性成 分。临床ｆ：常用乳胶凝集试验来检杳血、脑脊液中隐球菌荚 膜多糖抗原，准确率高、快速简便，可作为隐球菌性脑膜炎和 隐球菌肺炎的早期诊断方法，并且町通过动态观察抗原的量
感性和特异性分别为８０．７％和８９．２％。血清ＧＭ检测诊断 侵袭性曲霉病的阈值仍存在争议。应用同样的试剂和方法 检测曲霉抗原，美国判定的阳性结果为ＧＭ＞０．５，而欧洲判 定的阳性结果为ＧＭ＞１．０或１．５，国内尚缺少相关研究。因 此，判定的折点尚不统一。近年来经过大量临床实践，欧美 专家逐步认町将判定折点定为０．８或２次＞Ｏ．５，但仍需要 更多的循证医学证据来证实其诊断的町靠性。对中性粒细 胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染，ＧＭ检测的敏感性和特异性 均较高，有重要辅助诊断价值，特别是ＧＭ＞１．０—１．５或随 访呈现进行性升高者。但在其他类型曲霉感染（如慢性坏死 性肺曲霉病、气道侵袭件曲霉感染等）ＧＭ试验诊断意义尚 不明确，对非中性粒细胞缺乏患者的诊断价值尚有争议。多 种曲霉细胞壁上均存在ＧＭ，ＧＭ检测不能区分曲霉菌种。 已知念珠菌的细胞壁中无ＧＭ，但在某些真菌的细胞肇中存 在类似ＧＭ的结构，如青霉属、红色毛癣菌、支孢霉属和地丝 菌属等，可与曲霉ＧＭ发生交叉反应，导致假阳性结果，但通 常假阳性结果血清ＧＭ的检测值较低１６ Ｊ。一些抗生素如哌 拉西林－他唑巴坦也可导致ＧＭ假阳性，但ＧＭ值较低，一般 对临床判断不会造成影响，特别是判定的折点调整大于 ０．７时‘７１。 ４．天冬氨酸蛋白酶（ａｓｐａｒｔｙｌ ｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ，Ｓａｐ）：由白色假
．继续教育园地．真菌感染．
肺部真菌病的实验室诊断
施毅徐小勇
近年来随着肿瘤化、放疗，免疫抑制药物的应用和骨髓 移植的ＪＦ展，肺部真菌感染发病率呈逐年上升趋势…。但肺 部真菌感染临床表现无特异性，临床上极易漏诊而丧失治疗 球孢子菌即可临床诊断为真菌感染，但发现常见的假丝酵母 菌、曲霉等真菌时需培养来鉴定。常规革兰染色可显示多数 真菌，但对新生隐球菌显示效果差。怀疑真菌时多需采用特 殊染色，过碘酸雪夫染色（ＰＡＳ）、六铵银染色（ＰＡＭ）可更好 的显示真菌；印度墨汁染色最适合发现新生隐球菌；瑞氏染 色适合检查组织胞浆菌患者的血片，其他的如刚果白（需荧 光显微镜）、氢氧化钾也有使用。涂片镜榆通过发现真菌的 孢子或菌丝对判断定植和感染有一定的帮助，菌丝通常代表 真菌的繁殖状态，提爪感染的价值更大。 ３．真菌培养：培养叮了解病原的特性，鉴定菌种，判断药 物敏感性。ｆＨ培养的阳性率不高（痰培养为８％一３４％， ＢＡＬＦ培养为４５％～６２％），且较费时（一般至少需要２周）。 培养ｆｎ致病真菌，若标本来源于血液、无菌体液或组织时，在
是条件致病菌时，需谨慎判断，多次、同一部位培养出菌量较 多的同一种真菌，结合患者的宿主因素和临床表现，才认为 有临床价值。真菌的培养基不同于普通细菌培养，常用的为 沙堡（Ｓａｂｏｕｒａｎｄ）琼脂培养基、改良沙儇琼脂培养皋等，隐球 菌多选择葡萄糖蛋白胨琼脂培养基。真菌生长速度较慢，多 数真菌在４周以上无牛长才可报告阴性，而组织胞浆菌则需 要４０ ｄ左右／ｒ能确定。快速真菌鉴定法已经有了深入的研 究，常用快速培养鉴定法，包括：（１）吐温酵母肉汤培养基： 白色念珠菌在人血清中３０ ｍｉｎ能形成芽管，在此培养基中 可迅速被鉴定。（２）Ｒｏｓｃｏ诊断试纸条：数小时鉴定光滑念 珠菌。这些快速鉴定法只能鉴定部分真菌，并不能取代传统 的培养方法。 二、病理诊断 病理组织中发现真菌是诊断真菌感染的“会标准”，但 病理阴性并不能排除真菌感染，且病理不能完全明确真菌类 型，『ｆＩｉ必须同时行培养签定。临床ｆ：可通过经纤维支气管镜 肺活检、经皮肺穿刺活检和开胸（或经胸腔镜）肺活检来取 得病理标本。病理染色对检查结果甚为关键，常规ＨＥ染色
让患者用清水漱Ｕ，并最好加用３％的过氧化氢漱口，再鼓
励患者用力咳出深部痰液，置于无菌容器内立即送检。采取 痰液标本简单易行，便于多次操作，但阳性率低，另外因上气 道常存在白色假丝酵母菌等定植菌可能会污染标本而造成 假阳性，因此痰液检查结果需结合临床综合分析，通常仪能 作为肺部真菌感染的临床诊断或拟诊标准，而不能作为确诊 的依据。（２）环甲膜穿刺吸痰：使用套管针白环甲膜穿刺入 气管＾接吸取分泌物。相对简单实用，创伤小，阳性率及特 异性较痰液检查显著提高。并发症少见，包括气管出血、感 染、皮下气肿等。（３）经纤维支气管镜采集标本：常规经纤 维支气管镜采集分泌物仍可能被几腔的寄植菌污染。保护 性毛刷和保护性支气管肺泡灌洗已经是非常成熟的检杳，临 床已经广泛应用，特别是那些长期使用广谱抗生素、存在免 疫缺陷的患者治疗效果不佳时，应常规使用，其对诊断的价 值要远高于痰培养结果，有利于明确病原体后及时采取针对 性治疗。（４）经皮肺穿刺活检：通过ＣＴ等影像学技术定位 并引导行细针穿刺抽吸、活榆的阳件率甚至能达到６０％。 肺穿刺可同时获得病理和微牛物学依据，只要从组织中发现 真菌即町明确诊断为侵袭性感染。肺穿刺并发症相对较多， 气胸的发牛率为５％一１０％，出血发生率＜１０％，总体来说 是安全的。其他如胸腔穿刺、胸膜活检、咽拭子等也很常用。 ２．涂片镜检：涂片镜检简便、迅速，但阳性率低。痰、支 气管吸引和肺穿刺标本涂片镜检发现隐球菌、肺孢子菌、副