糖尿病肾病经典病例讨论共56页文档
病例讨论(糖尿病肾病)
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
糖化血红 蛋白
血脂
糖尿病二 项
Hb 99
ALB 31.7
4.63
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
2019.04.0 9
Hb 91.7
PRO+， GLU -
ALB 35.8
血糖监测表（第一次入院）
日期
18-05-06 18-05-07 18-05-08 18-05-09 18-05-10 诺和龙2mg Bid
肾功能
其他治疗 3、宣教指导：饮食？注意事项？
糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括： ①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬 化） 微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性） ②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死 DN：特指糖尿病肾病微血管病变 2007年更名为DKD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？
抗血小板 并发症 8、透析时机
二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用
辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。 心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变， 左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退 颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬 化并多发粥样斑块形成
思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？ 肾功能不全的分期？ 2、治疗：降糖目标与方案 降压目标与方案 蛋白尿治疗
治疗方案
糖尿病肾病病例+理论
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
5-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
病例讨论糖尿病肾病
7.2
TC 6.83
胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
பைடு நூலகம்
早餐后 2h
中餐后 2h
18-05-06
诺和龙 1mg Qd
8.4
18-05-07
18-05-08 18-05-09 18-05-10
诺和龙 1mg Bid 5.3
5.0 6.7 诺和龙 2mg Bid 5.3
? 左旋氨氯地平5mg Qd
? 瑞格列奈 2mg Bid
? 尿毒清颗粒5g Tid
? 美托洛尔片25mg Qd
? 包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
? 出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右 开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻 嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，体重较一年前下降 kg。 4月9日第二次入院。
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红蛋 血脂 白
糖尿病二项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
LDL 3.12
2个分期
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
III（亚临床糖尿病肾病） ：持续性微量白蛋白尿， 尿常规尿蛋白阴性，GFR正 常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿 常规蛋白阳性，可伴水肿 和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：
糖尿病肾病病例分享及血糖管理
药物治疗
使用血管紧张素转换 酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体拮 抗剂（ARB）等药物， 以降低尿蛋白和保护 肾脏功能。
透析和移植
对于晚期尿毒症患者， 可能需要接受透析或 肾脏移植治疗。
03 血糖管理
血糖管理的意义
控制病情发展
通过有效的血糖管理，可以控制糖尿病病情的发展，减少并发症的 风险。
死亡风险增加
糖尿病肾病患者死亡风险较正常人明显增加。
糖尿病肾病的治疗方法
控制血糖
通过药物治疗和饮食 控制，将血糖控制在 正常范围内，以减缓 肾脏损伤。
控制血压
通过药物治疗和改善 生活方式，将血压控 制在正常范围内，以 保护肾脏功能。
饮食调整
限制蛋白质摄入量， 控制盐、脂肪摄入， 增加膳食纤维摄入等。
案。
合理饮食
患者应遵循低糖、低脂、低盐 的饮食原则，控制热量摄入， 保持营养均衡。
适量运动
患者应进行适量的有氧运动， 如散步、慢跑、游泳等，以增 强身体免疫力，促进新陈代谢 。
保持良好心态
患者应保持积极乐观的心态， 避免过度焦虑和抑郁，有利于
血糖的控制和管理。
对医护人员ห้องสมุดไป่ตู้建议
提高诊疗水平
医护人员应不断学习和掌握最新的糖 尿病诊疗技术和知识，提高诊疗水平。
糖尿病肾病的症状
早期症状
01
微量白蛋白尿、夜尿增多、水肿等。
中晚期症状
02
大量白蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全等。
晚期症状
03
尿毒症、心脑血管疾病等。
糖尿病肾病的危害
肾功能不全
随着病情的发展，患者可能出现肾功能不全，最终导致尿毒症。
心脑血管疾病
糖尿病肾病病例理论
预后和治疗——控制血糖
1.血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%；对 中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。 （个体化治疗）
2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、 噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4） 抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。
诊断
➢ 肾脏病理(金标准)
主要依据:肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等 辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型
肾小球基膜增厚
肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb） 结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）：至少有 1 个肾小球发生系 膜基质结节增大
可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60 ml·min·-1·1.73 m-2时需酌情减量或停药
预后和治疗——控制血压
1.血压控制目标：
糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为130/80 mmHg
2.降压药物的选择：
➢ ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。 （控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展） ➢ ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、
病例分析
既往史（—） 个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤 /天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP： 158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。
最新病历讨论(糖尿病肾病讨论)(劳海燕).-精品课件
肌酐比值>2.5 mg/mmol,其中9例大量白蛋白尿妊娠妇女(24小时尿白
蛋白量>300 mg)的白蛋白/肌酐比值>25 mg/mmol。
103例24小时尿白蛋白定量<30 mg妊娠妇女的白蛋白/肌酐比值<2.5 mg/mmol。
结果表明,24小时尿白蛋白量与随机尿样中白蛋白/肌酐比值间的相关 性达80%。
3.肾性贫血（EPO、铁剂、叶酸） 4.肾性骨病（控制血磷、血钙、活性D3、） 5.水电解质和酸碱平衡紊乱 6.防治并发症 7.替代治疗
尿毒症贫血的主要原因及治疗原则
主要原因：
治疗原则：
(1)EPO制造不足。
(2)营养缺乏：铁质、叶 酸或维他命B12缺乏。
(1)贫血治疗前的正确评 估检查。
8.21 B超：双肾缩小，左肾囊肿伴钙化，肝、 胆、脾、胰，膀胱未见明显异常。
糖尿病肾病Mogensen分期
Ⅰ期：糖尿病肾病初期，常仅有糖尿病的临床 表现。
Ⅱ期；尿清蛋白的排泄率多数在正常范围或呈 间歇性增高（如运动后）。
Ⅲ期：早期肾病，出现微量蛋白尿，即尿清蛋 白排泄率持续在20-199μg/min。
临床糖尿病肾病期
减低
肾衰竭期
严重减低
病理变化
肾小球肥大
系膜基质轻度增 宽，肾小球基底
膜轻度增厚
系膜基质增宽及 肾小球基底膜增
厚更明显
肾小球硬化，肾 小管萎缩及肾间
质纤维化
肾小球硬化、荒 废，肾小管萎缩 及肾间质广泛纤
维化
微量白蛋白 尿或尿蛋白
正常
＜ 20μg/min
20～ 200μg/mi
n
蛋白尿 ＞0. 5g/d
个月。肾损伤的定义：病理异常或存在检测指标异常包括血液、 尿液、影像学异常。）
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析：王XX，女，56岁，主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。
病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。
刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。
胃纳一般，便溏，夜寐尚安。
查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。
双下肢轻度浮肿。
舌质淡红，脉沉细。
辅检：尿常规：pro（2+）。
24h尿蛋白定量。
血钾L。
肾功能：尿素L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。
血脂：TG L，TC L。
空腹血糖L。
糖化血红蛋白%。
血浆白蛋白38g/L。
进一步问诊：【诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。
若有发热，多久后发病。
主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。
（结合十问歌）。
诊疗经过（略）既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。
家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿肾区叩击痛肾脏是否可以触及输尿管点压痛腹部体检进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B 超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。
糖尿病肾病病例
糖尿病肾病病例在临床实践中，糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。
本文将以一名糖尿病肾病患者的病例为例，对其疾病特点、诊断和治疗方法进行详细探讨。
病例概述本病例患者为一名53岁的男性，已被确诊为糖尿病患者8年。
他主要的症状包括频尿、多尿、尿量增加等，以及下肢水肿和体重下降。
经过尿常规、肾脏超声等检查，确诊为糖尿病肾病。
疾病特点糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，其特点主要表现在以下几个方面：1. 慢性肾病进展：糖尿病肾病常以慢性肾小球肾炎的形式出现，随着疾病发展，病理改变逐渐加重，最终导致肾小球滤过功能受损。
2. 临床表现多样：患者早期可无明显症状，但随着疾病进展，可出现尿量增多、蛋白尿、高血压、水肿等。
晚期病变严重时，还可以出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
3. 心血管疾病风险增加：糖尿病肾病患者心血管疾病的风险明显增加，包括心肌梗死、中风等。
诊断方法针对糖尿病肾病的诊断，主要依赖于以下几种方法：1. 尿常规检查：尿常规检查可以发现蛋白尿、微量白蛋白尿等异常指标，是筛查疾病的常用方法。
2. 肾功能评估：通过检测血清肌酐、血尿素氮等指标，评估肾脏的滤过功能，判断肾功能是否受损。
3. 肾脏超声：肾脏超声可以检查肾血流情况、肾大小和形态等，用于评估肾脏病变的程度。
4. 肾活检：对于病情不明朗或治疗效果不佳的患者，可进行肾活检以确诊病理类型和病变程度。
治疗方法针对糖尿病肾病的治疗，既要控制糖尿病本身的病情，也要针对肾病的特点进行治疗。
以下是一些常用的治疗方法：1. 血糖控制：通过饮食控制、运动和药物治疗等手段，使血糖水平保持在合理范围内，以减少肾脏的损伤。
2. 控制高血压：高血压是糖尿病肾病的常见并发症，通过降低血压，减轻肾脏的负担，可以延缓疾病进展。
3. 限制蛋白摄入：适当限制蛋白摄入可以减轻肾脏的负担，减少尿毒症的风险。
4. 药物治疗：根据病情严重程度，可选用ACEI、ARB等药物以延缓疾病进展，必要时还可以使用免疫抑制剂等治疗手段。