2016中国PCI指南解读

SCAD患者血运重建推荐
冠心病程度（解剖和/或功能） 针对预后 左主干直径狭窄＞50%a 前降支近段直径狭窄＞70% a 两支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左 心室功能受损（LVEF＜40%）a 大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） 单一开放冠状动脉直径狭窄＞50%a 针对症状 任一冠状动脉直径狭窄＞70%，表现为活动 诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反 应欠佳
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
新指南的重要更新
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学 学会心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
注：eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
I
A
I I
A C
STEMI：继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键
推荐 对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min 对于首诊不能开展急诊 PCI 的医院，当预计 FMC 至 PCI 的时 间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件 的医院 根据我国国情，可以请有资质的医生到有 PCI 设备的医院行 直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min 类别 I 等级 A
新指南的重要更新
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
• 细化PCI术后管理及随访内容
新指南推荐的早期危险评分系统
评估危险的变量数 评分标准 临床因素 冠状动脉造影因素 验证结果 CABG PCI 推荐类型及证据水平
a 冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8
SCAD患者血运重建方法推荐
等级 PCI CABG
类别
冠心病程度（解剖和/或功能）
I I A A 无前降支近段病变的单或双支病变 存在前降支近段病变的单支病变 存在前降支近段病变的双支病变 左主干病变（SYNTAX 评分≤22分） 类别 I I I I 等级 C A C B B B B B 类别 IIb I I I I I I I 等级 C A B B B B A A
尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
中国人群研究：STEMI 先溶栓、后介入的序贯治疗方案
Han YL et al. Cardiovasc Ther, 2013, 31:285. * ASSENT-4PCI. Lancet, 2006, 367:569.
FFR
能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的 功能学严重程度，对开口、分支、多支 和弥漫性病变有一定的指导意义
• •
OCT
OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿 透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内 病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更 有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特 ຫໍສະໝຸດ Baidu依然不够准确
•
对于选择性患者，OCT可以优化支架置入 （IIb,C）
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
支架选择：高再发缺血风险者应优选新一代DES
指南首次推荐以下患者优选新一代DES
推荐 类别 等级
临床情况
NSTE-ACS STEMI直接PCI 冠心病合并糖尿病 冠心病合并慢性肾脏疾病 I I I I A A A B
•
对于选择性患者（无保护左主干、三支、 分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病 变等），推荐IVUS指导的优化支架置入 （IIa,B） 对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对 冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的 病变行FFR评估（I，A） 对多支血管病变患者，推荐FFR指导的 PCI（IIa,B） OCT对于诊断血栓、造影未识别的斑块破 裂以及支架膨胀不良的价值优于IVUS （IIa,C）
NSTE-ACS：极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高
推荐 类别 等级
极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危 及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难 I C 治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段 细化了紧急冠脉造影人群， 抬高。均推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h）
病变情况
开口处病变 静脉桥血管PCI 支架内再狭窄病变 IIa I I B A A
左主干合并分叉病变和CTO病变， 优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
中国人群研究：
SYNTAX评分
SYNTAX II评分
在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变， 并联合了6项临床因素（年龄、肌酐清除率、左心室功能、性 别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病），在预测左 主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯 的SYNTAX评分
EuroSCORE II评分18项临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺
I
A
证据水平增加， I B 增加冠脉狭窄程 度和LVEF描述的 I C 具体数值
左主干病变（SYNTAX评分22~32分） IIa 左主干病变（SYNTAX评分>32分） 三支病变（SYNTAX 评分≤22分） III I III
I
A 三支病变（SYNTAX评分>22分）
PCI推荐级别升高
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
I
A
(2012版IIa A)
推荐级别升高
IRA：梗死相关动脉
早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国 人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d死亡率与直接PCI的患者无差异，溶栓 后早期常规PCI 的患者 1 年 MACCE 发生率有优于直接 PCI 的趋势。因此， 对 STEMI 患者
推荐级别升高
I
高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或 无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期侵入策略（＜24 h）
A
中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左 心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛； ⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无 创检查时反复出现缺血症状。推荐侵入策略（＜72 h） 低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再 决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心 脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性， 推荐运用IVUS、FFR或OCT帮助决策
辅助技术
•
特点
通常用于造影结果不明确、或不可靠 的情况下，如开口病变、血管重叠及 分叉病变等。 • •
推荐
推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败 原因（IIa,C）
IVUS
•
对PCI具有重要价值，尤其是对于高危 病变，可明确支架大小、膨胀是否充 分以及定位是否准确等。
STEMI:推荐多支病变STEMI患者开通非梗死动脉
非梗死相关动脉PCI推荐 多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下
类别 等级
• 择期完成非IRA的PCI • 可考虑非IRA 的PCI，与直接PCI同期完成
注：根据2015年美国STEMI指南更新
IIa IIb
B B
新推荐非梗死 相关动脉PCI
I
B
IIb
B
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的患者， 应于30 min内尽早启动溶栓治疗
I
A
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
STEMI:成功溶栓后行常规PCI，补救性PCI推荐级别增加
溶栓后PCI推荐 建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心 建议溶栓成功24 h内行冠脉造影并根据需要对IRA行血运重建 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠脉 造影并对IRA行血运重建 建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或仍有 胸痛）行急诊补救性PCI 类别 I I I 等级 A A B
PCI抗栓管理讲堂
沈阳军区总医院全军心血管病研究所
韩雅玲
2016.12.09
新指南的特点
• 参考更多中国研究证据 (33 篇研究及其相关指南 ) ，更
加符合中国国情
• 更具临床实用性（增加了术中操作和主要并发症防治措施
等内容）
• 由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业 委员会和中华心血管病杂志编辑委员会联合制定
4年死亡率
IIa B
IIa B
注：SYNTAXII 比 SYNTAX 增加1个造影因素（无保护LM）
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
危险评分系统更新特点及原因
更新评分 EuroSCORE II评分 更新原因和评分特点
由于 EuroSCORE 基于较早期的研究结果，过高估计了血运 重建的死亡风险，不建议继续使用，由 EuroSCORE II 替代。 EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内死亡率 根据11项冠脉造影病变解剖特点定量评价病变复杂程度的危 险评分方法。对于病变既适于 PCI 又适于 CABG且预期外科 手术死亡率低的患者，可以继续采用SYNTAX评分帮助制定 治疗决策，至今仍在临床上广泛使用
新指南的重要更新
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
• 细化PCI术后管理及随访内容
SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高
短期（院内或30天内）
EuroSCORE II
新增推荐
推荐级别降低
18
0
院内死亡率
IIa B
IIb C
EuroSCORE
17
0
手术死亡率
III B (2012版 IB)
III C (2012版 IIbB)
中、远期
SYNTAX
推荐级别升高
0
6
11
12
>1年MACCE风险
IB
IB
SYNTAX II
新增推荐
• 细化PCI术后管理及随访内容
手术入路：优选桡动脉径路
• 股动脉径路是PCI的经典径路
• 但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径
路 （血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选 推荐（I，A）
• 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、 肱动脉等
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时，可直接干预； 当狭窄<90%时，应对有缺血证据、或 FFR≤0.8的病变进行干预 对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II（IIa，B）评分，评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略