中 医 住 院 病 案 首 页
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
住院病案首页填写说明
HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
其他信息
随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出 随诊时间。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以
便医师查找使用。
输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板 （手工分）、全血、其它均按“单位”填写，自身输血按 “毫升”填写。
3.医疗付款方式分为：社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹、商
业保险、自费医疗、军队医疗、其他，应在“□”处填写相应阿拉伯 数字。 4.婚姻分为：未婚、已婚、离异、丧偶。 5.职业：须填写具体的工作类别，如：军人、公务员、公司职员、教 师、记者、煤矿工人、农民等。
基本信息
6.身份证号：除无身份证或因其他特殊原因无法采集者外，住院 病人入院时要如实填写身份证号。军人应尽量填写身份证号，如 没有也可填写军官证、文职证、离休证、退休证等号码，如兰字
其他信息
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
日期：由质控医师填写。
案内容失真，导致各项医疗统计信息数据的不准确，
也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。
基本信息
1.凡栏目中有“□”的，应在“□”中填写适当数字，栏目中没有可 填内容的，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2.医疗保险账(手册/卡)号:军队患者填写军队医疗账号，地方医疗保 险患者按所在地要求填写医疗保险账号、手册号或卡号等。
其他信息
医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由
三级公立中医医院住院病案首页数据采集质量与接口标准
102 MZFS1
103 MZYS1
104
SSJCZBM2SSJCZBM41
105
SSJCZMC2SSJCZMC41
106
SSJCZRQ2SSJCZRQ41
107 SHJB2-SHJB41
108 SZ2-SZ41
109 YZ2-YZ41
110 EZ2-EZ41
111 QKDJ2-QKDJ41
住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 质控医师 质控护士 质控日期 主要手术操作编码 主要手术操作名称 主要手术操作日期 主要手术操作级别 主要手术操作术者 主要手术操作Ⅰ助 主要手术操作Ⅱ助 主要手术操作切口愈合等级 主要手术操作切口愈合类别 主要手术操作麻醉方式 主要手术操作麻醉医师 其他手术操作编码 其他手术操作名称 其他手术操作日期 其他手术操作级别 其他手术操作术者 其他手术操作Ⅰ助 其他手术操作Ⅱ助 其他手术操作切口愈合等级
71 WBYY
损伤、中毒外部原因名称
72 JBBM1
损伤、中毒外部原因编码
73 BLZD
病理诊断名称
74 JBBM2
病理诊断编码
75 BLH
病理号
76 YWGM
有无药物过敏
77 GMYW
过敏药物名称
78 SJ
死亡患者尸检
79 XX
ABO血型
80 RH
Rh血型
81 KZR
科主任
82 ZRYS
主任（副主任）医师
140 SSZLF 141 MZF 142 SSF 143 KFF 144 ZYL_ZYZD 145 ZYZL 146 ZYWZ 147 ZYGS 148 ZCYJF 149 ZYTNZL 150 ZYGCZL 151 ZYTSZL 152 ZYQT 153 ZYTSTPJG 154 BZSS 155 XYF 156 KJYWF 157 ZCYF 158 ZYZJF 159 ZCYF1 160 XF 161 BDBLZPF 162 QDBLZPF 163 NXYZLZPF 164 XBYZLZPF 165 JCYYCLF 166 YYCLF 167 SSYCXCLF
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
2018医院病案首页附页
手术麻醉科填报项目:就是否重返手术麻醉科：□ 1、就是 ２、否 麻醉方式：□ 0、全身麻醉 １、椎管内麻醉 2、神经阻滞麻醉 3、其她麻醉（无痛胃肠镜）: 全身麻醉就是否有体外循环:□ １、就是 ２、否 手术后镇痛:□ 1、就是 2、否 麻醉医师实施心肺复苏：□ １、就是 ２、否 心肺复苏成功：□ １、就是 ２、否 进入麻醉复苏室复苏：□ 1、就是 2、否 离室室Sｔewａrｄ评分≥4分:□ 1、就是 2、否 麻醉非预期得相关事件： 麻醉中发生未预期得意识障碍:□ 1、就是 2、否
就是否实施临床路径管理：□ １、就是 2、否 就是否完成临床路径:□ 1、就是 2、否 ,退出原因：□ １、 患者出现了严重得并发症,需要改变原治疗方案得；２、 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径得；３、 发现患者因诊断有误而进入临床路径得 4、其她: 就是否变异:□ 1、就是 ２、否 ，变异原因：□ 1、 检验受理时间受限；2、 休息日不能进行手术;3、 临床诊断与病理诊断不相符;４、 治疗过程中对治疗方案依从性差 5、其她:
入住重症监护室（ICU）情况：□ 1、就是 ２、否 (包括CCＵ、NICＵ、PICＵ、SICU等所有ICＵ单元) 重症监护室名称： 进入重症监护室时间： 出重症监护室时间： 重症患者APAＣHE Ⅱ评分： 分 1、就是否非预期得重返重症医学科：□ 1、就是 2、否 (注：指同一住院过程中转出ＩＣU后得重返) 重返间隔时间：□ 0、非重返 1、 24ｈ内 2、 ２4—４８h 3、 ＞4８ｈ 2、就是否使用呼吸机：□ 1、就是 2、否 呼吸机使用时间： 日数,
病案首页填写要求
中国医科大学附属第四医院《住院病案首页填写说明》一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，填写“—”。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
只填写主要诊断。
十二、入院后确诊日期指明确出院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况 在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根 据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局 批准的外院调剂使用的中药制剂。
十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第 一页。
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、 材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医 药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。
（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用 技术。
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
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治疗类别□1.中医（1.1中医1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3. 否临床路径管理：□ 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院□ 3.术前与术后□ 4.临床与病理□
5.放射与病理□ （0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）
抢救情况：抢救次 成功次
同城互认：1. 无□ 2. 影像检查□ 3. 检验检查□ 4. 病理检查□ 9. 其他□
说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
卢氏县中医院
中 医 住 院 病 案 首 页
医疗付费方式：□
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名性别□ 0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月 （新生儿年龄≤28天）年龄天新生儿出生体重（一孩克二孩克）新生儿入院体重克
身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他身份证件号码
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
重症监护室名称
进入重症监护室时间（ 年 月 日 时 分）
转出重症监护室时间（ 年 月 日 时 分）
危重病例：□ 0.否 1.是疑难病例：□ 0.否 1.是MDT病历：□ 0.否 1.是
单病种病例：□ 0.否 1.是日间手术病例：□ 0.否 1.是教学查房病历：□ 0.否 1.是
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治:
中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他:（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
身份证件不详的具体原因□1.三无人员2.新生儿未办理3.无完全民事行为能力4.意识障碍9.其他
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址省（区、市） 市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编电话
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
治疗转归
主病
主要诊断
主证
其他诊断
入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无治疗转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 5.死亡 9.其他
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术类别
手术及操作名称
手术及操作者
切口类别
愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
手术类别：1.择期手术 2.急诊手术
切口类别：0.0类切口 1. Ⅰ类切口 2. Ⅱ类切口 3. Ⅲ类切口
愈合等级：1.甲 2.乙 3.丙 9.其他
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：