传染病疫情信息报告登记表.doc

法中小学传染病疫情信息报告登记表

疫情发现方式晨（午、晚）检学生（家长、老师）报告体检其他 ___________ 病例信息（不足可另附页）

序性年患病（疑似

诊断医院发病离校（缺

姓名班级

龄主要症状

日期勤）日期

号别病）名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

发病（疑似病人）总人数

目前采取的措施：

报告时间：年月日时分上报单位：学校疫情报告人（签字）：联系电话：

法中小学晨检（午检、晚检）情况汇总表有发热（体温

超过度）、皮

疹、腹泻、黄

应到疸咳嗽等身日期

人数体异常传染

病早期症状

以及疑似传

染病学生数有异常症状学生所在班级及统缺勤异常症状学生所在宿舍及

一班级缺勤情况统一宿舍缺勤情况

备注班级人数班级人数宿舍人数宿舍人数