介入术后出血风险、预后及处理

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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
原因：锁骨下动脉与锁骨下静脉伴行，正常操作即 可误穿锁骨下动脉，如果穿刺点偏差、穿刺方向不 正确或解剖变异等更易误穿。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
危害：仅穿刺针或钢丝进入锁骨下动脉，很少引起 严重出血，如局部压迫不当可引起局部血肿。如果 血管鞘进入锁骨下动脉，往往需要外科手术。如果 将血管鞘进入锁骨下动脉后又误将鞘管推出，可引 起大量胸腔积血，可危及生命。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉
识别：穿刺针喷出动脉血或注射器回抽处鲜红色动 脉血及置入钢丝后局部小血肿均提示已误穿锁骨下 动脉。透视下如钢丝不能经右心房进入下腔静脉， 而是到达主动脉根部或左心室则证实误穿锁骨下动 脉。
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锁骨下静脉：误穿锁骨下动脉 处理：误穿锁骨下动脉后，将穿刺针后撤，局部压 迫；如果已误入血管鞘切忌将其拔出，应与外科协 同处理。
➢ 有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵 抑制剂。
➢ 选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用 药。
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介入术后出血包括与手术操作有关的出血和与手术 操作无关的出血。
与手术操作有关的出血： 静脉出血:股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 动脉出血：桡动脉、股动脉、肱动脉、冠状动脉、
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出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险 大出血的死亡率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样
高 预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减
少死亡，心肌梗塞和卒中的风险 对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要
组成部分
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.RACE出血评分包括6个参数： ➢ 年龄、 ➢ 女性、 ➢ 肾功能不全病史、 ➢ 出血史、 ➢ GP IIb/IIIa受体拮抗剂、 ➢ 介入治疗。
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股静脉径路出血
识别：出血量小时可表现为围绕穿刺点的瘀点、紫 癜、瘀斑等。围绕穿刺处出现的增大的肿块示血肿 最重要的征象。
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股静脉径路出血 处理： ➢ 穿刺点少量出血或较小的血肿，经过再次压迫止
血后，不再有活动性出血即可不必特殊处理。 ➢ 手法压迫不能止血时，应检测凝血四项，如ACT
明显延长，应使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充 血容量和输血。 ➢ 血肿过大压迫神经的，需清创取出血肿。 ➢ 血管壁裂开过大者需外科修补血管。
➢ 根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血 和轻微出血等，但是因不同定义，其发生率不同。严重出血通 常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力 学异常或血红蛋白明显下降超过5 g/dL。除外上述标准可定义 为轻微出血。
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出血的风险
➢ GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院 死亡率增加，并且与出血严重程度相关。
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CRUSADE出血评分系统
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CRUSADE出血评分系统
➢极低危（计分≤ 20） ➢低危（计分 21-30） ➢中危（计分31-40） ➢高危（计分41-50）
➢极高危（计分>50
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出血风险的评估
➢ 此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者， 使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。
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股静脉径路出血 2、血管或心脏破裂 处理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆 腔出血者，根据出血量、血流动力学状态决定保守 治疗或外科手术。
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股静脉径路出血
2、血管或心脏破裂 预后：主要取决于能否及时发现和处理。及时发现， 及时行心包穿刺术或外科手术，一般可挽救生命。 严重者可很快死亡。 预防：介入诊疗时要轻柔、细心，尤其在盆腔区域、 冠状静脉窦、右心房、右心室等薄壁区域。
介入术后出血风险、预后及处理
株洲市人民医院
王成明
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出血的定义
➢ 出血是介入术后患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义， 严重出血发生率可以低于2%或高于8%。
➢ 在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大 于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15% 的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗 死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的 ACS为4.7%。
➢ 口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需根据肾功能调 整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整 剂量。
➢ 肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等 抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有 肾功能衰竭加重等情况。
➢ 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。
➢ 出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最重要的机制 之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。
➢ 急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小 板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中， 氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性 出血没有差异。
➢ 一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4 倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。 而且出血程度越严重，死亡风险越高。
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股静脉径路出血 预后：预后大多较好。 预防：术前全面检查，有高血压病等病者充分对症 治疗。术者提高技术，细心、准确操作；肝素用量 不宜过大；拔鞘后充分压迫止血。
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股静脉径路出血
2、血管或心脏破裂 原因：二尖瓣球囊成形术、射频消融、房间隔缺损 封堵术等，各种介入器械如导管、导丝在经股静脉 到心脏过程中，均可因行进方向有误、用力过猛造 成静脉壁破裂造成相应部位出血，如胸腔出血、腹 腔出血、盆腔出血（最常见）。 识别：一旦病人出现胸闷、脉搏减弱、血压下降， 因行胸腔、腹腔、盆腔X线透视及行急诊超声检查。
误穿锁骨下动脉
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股静脉径路出血 1、局部出血或血肿 原因：与抗栓强度过大，手术操作过程（穿刺方法 与方向，穿透股静脉后壁、导管或鞘插入时损伤静 脉、反复穿刺），局部压迫止血不当，临床危险因 素（年龄、性别、肥胖、高血压、不能配合伸腿卧 床休息）等有关。
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股静脉径路出血
1、局部出血或血肿 危害：一般影响不大。如出血量大可引起血容量下 降、血压下降甚至休克。血肿可压迫导致迷走反应、 心动过速或神经麻痹。缓慢增大的血肿较难发现， 识别前有发生明显失血的危险性。肥胖者可在无明 显血肿情况下出血明显失血。