肺动脉高压的诊治进展
肺动脉高压诊治进展PPT课件
流行病学
发生率
特发性肺动脉高压： 15—35人/百万人口 女：男：2.3 : 1
COPD并发PH：
20 %
SAS：20~27 %
结缔组织疾病合并PH：10~16 %
肺血栓栓塞性疾病： HIV 0.5 % 3.1~5.0 %
左向右分流的先心：13 %
肝硬化：2.0~5.0 %
病死率：
IPH 出现症状后2年左右才明确诊断，诊断后自然病程平均≯3 年
一组病理生理综合征。
主要病理学改变为血管收缩、血管重构和原位血栓形成，
其特征为内皮细胞和平滑肌细胞增殖 所引起的阻塞性病变， 导致肺血流减少、右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭 等。
诊断标准（右心导管测定）：
静息时平均肺动脉压（mPAP）＞25mmHg or 运动时＞ 30 mmHg
（平均肺动脉压＞20 mmHg or 收缩压＞ 30 mmHg）
无右心导管检查资料：多普勒超声肺动脉收缩压＞ 40 mmHg可初诊 动脉型PH（pulmonary arterial hypertention，PHA） 还需满足：肺毛细血管楔压 （PCWP）≤ 15mmHg 肺血管阻力（PVR） ＞ 3 Wood U 心排血量正常或降低
肺动脉高压（PH）的分类命名
美国 194 例 IPH
平均生存期 2.8 年，
1、3、5 年的生存率分别为 68 %、 48 %、 34 % 结缔组织疾病相关的肺动脉高压中位数寿命仅为 1 年，
系统性硬化症所致的肺动脉高压的 2 年生存率为 40—55%
苏格兰 结缔组织疾病相关的肺动脉高压1年的病死率 25%，5年的病死率 70% 慢性栓塞性肺动脉高压患者，3 年病死率达 90%
1998年法国第二次 WHO 肺动脉高压会议: PAH（pulmonary arterial hypertention）: PPH+危险因素相关性PH
肺动脉高压研究进展
肺动脉高压研究进展肺动脉高压是一种常见的血管疾病，其特点是肺动脉血压持久性升高，导致右心衰竭和死亡。
本文旨在探讨肺动脉高压的研究进展，以期为该领域的进一步研究提供参考。
目前，肺动脉高压的研究已经取得了显著进展。
流行病学研究表明，肺动脉高压在全球范围内的患病率约为1-2/，且呈逐年上升趋势。
病理生理方面，肺动脉高压的发生机制已经得到了深入探讨，涉及遗传、环境、免疫等多个因素。
诊断标准方面，通过超声心动图、肺功能测试和血气分析等综合手段，肺动脉高压的诊断准确性得到了大大提高。
治疗措施方面，药物治疗、介入治疗和外科手术等方法的不断改进，为肺动脉高压的治疗提供了更多的选择和机会。
为了深入了解肺动脉高压的研究现状，我们采用了文献综述和实验研究两种方法。
在文献综述中，我们对近十年来国内外相关研究成果进行了全面梳理，总结了肺动脉高压的流行病学、病理生理、诊断标准和治疗措施等方面的进展。
在实验研究中，我们以肺动脉高压患者和正常人为研究对象，采用细胞生物学、分子生物学等技术手段，探讨了肺动脉高压的发生机制及治疗方法。
通过研究，我们发现肺动脉高压与遗传、环境、免疫等多种因素密切相关。
此外，我们还发现了一些新的治疗靶点和方法，如针对内皮素、一氧化氮等血管活性物质的药物治疗，针对肺动脉高压患者的康复护理干预等。
同时，我们也意识到肺动脉高压研究仍存在一些不足之处，如流行病学调查范围有限、病理生理机制尚不清晰、治疗方法仍有待提高等。
总之，肺动脉高压研究已经取得了显著进展，但仍存在诸多问题和挑战。
未来的研究需要进一步拓展流行病学调查范围，深入探讨肺动脉高压的病理生理机制，加强治疗方法的研究与临床试验，同时也需要肺动脉高压患者的生存质量和康复护理等方面的问题。
此外，加强国际合作与交流，引进先进技术与理念，也是推动肺动脉高压研究的重要途径。
在美国，大面积肺栓塞、深静脉血栓形成和慢性血栓栓塞性肺动脉高压是血管疾病的主要病因之一。
这些疾病的治疗方法、诊断和预防措施在医学领域中一直受到广泛。
中国肺动脉高压诊治临床路径(2023)
▪ 通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振 成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查， 肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。
3、超声心动图评估肺动脉高压患者的预后：右心室功能不全是肺动脉高压 患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环 位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离 壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及 TAPSE/肺动脉收缩压比值等。
肺动脉高压确诊
2、急性血管反应性试验 ▪ 对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药
物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性 血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。 ▪ 急性血管反应性试验药物及用法见表5，当用药剂量达到目标剂量或出现 低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验， 复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。
肺动脉高压患者的转诊
2、疑诊肺动脉高压患者的具体转诊流程如图4所示。
谢谢观看
肺动脉高压确诊
▪ 急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg， 且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。
明确肺动脉高压的病因
1、筛查左心疾病 ▪ 左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数
轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或 获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践(2020完整版)
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版）1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。
PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。
但总体预后依然需要进一步提高和改善。
下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。
1.肺动脉高压定义的更新：肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。
自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。
然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。
可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。
近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险显著增加。
因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。
尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。
何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。
此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。
肺动脉高压基因诊治的研究进展
肺动脉高压基因诊治的研究进展肺动脉高压是一种以肺动脉压力增高、肺血管重构为主要病理改变的进展性疾病，其病因尚未完全阐明，治疗上缺乏有效的根治手段，预后不良。
近年来，随着细胞及分子学研究的开展，基因技术被应用于肺动脉高压的诊治。
基因技术从分子生物学水平探索肺动脉高压发病的遗传学基础，目前已取得一系列进展，有望开辟肺动脉高压诊治的新领域。
现就基因技术在肺动脉高压的诊治方面的研究进展做一综述。
标签：肺动脉高压；基因诊断；基因治疗肺血管疾病（Pulmonary vascular disease，PVD）是一类严重威胁人类健康的疾病，其发病机制复杂，治疗涉及多个学科，病死率高，预后差。
肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）是最常见的一种肺血管疾病，以肺动脉压力进行性增高、肺血管重构为主要病理改变，临床可表现为呼吸困难、乏力、活动耐量减低、晕厥、心绞痛等，严重者可发展为右心功能衰竭而死亡。
由于肺动脉高压的病因及发病机制仍未确切，基因诊疗技术尚处于基础研究和临床动物试验阶段。
1基因诊断基因诊断技术通过探究疾病的致病基因，不仅能对遗传疾病做出确切的诊断、指导治疗和评估预后，还能为其他家族成员提供有效的患病风险评估，制定科学的随访策略，进行合理的早期干预[1]。
目前被证实与PAH的发病有关联的突变基因有骨形成蛋白II型受体基因（BMPR2 gene），激活素受体样激酶1基因（ACVRL1/ALK1），内皮糖蛋白基因（Endoglin），微小核糖核酸（miRNAs）。
1.1骨形成蛋白II型受体（BMPR2）骨形成蛋白Ⅱ型受体（BMPR2）基因是特发性肺动脉高压（FPAH）和家族性肺动脉高压（IPAH）的重要致病基因。
BMPR2属于转化生长因子β（TGF-β）受体超家族成员，当配体TGF-β与之结合时，产生的效应使下游一类重要的转录因子smads蛋白发生磷酸化，继而调控靶基因的转录，参与细胞的生理活动。
肺动脉高压的诊治
病史询问
诊断步骤： 临床怀疑肺循环高压 证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE） 对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气/灌注显像、肺部高分辨CT、螺旋CT、肺动脉造影） 对肺循环高压进行临床评估 血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗SCL70和RNP、HIV） 腹部超声 运动耐量（6MWT） 血流动力学（右心导管：静息mPAP>25mmHg，或运动mPAP>30mmHg ，且PCWP<=15mmHg，PVR（肺血管阻力） >3mmHg/L/min。急性血管反应试验： mPAP下降>10mmHg，绝对值下降至<=40mmHg） 肺活检
二、介入和手术治疗
房间隔球囊造口术（ Ⅱa/C） 肺移植（Ⅰ/C）
氧疗 长期氧疗(LTOT) 能阻止或延缓HPH的发展,改善运动耐力 目前尚不明确LTOT 是否能改变预后。 COPD 患者每天14～15 小时的氧疗,可在一年内使肺动脉压轻度下降,并在6 年内保持PAP 稳定 夜间吸氧是必要的。
扩张血管剂
α受体阻断剂
酚妥拉明、妥拉苏林
哌唑嗪
选择性节后α受体阻断剂, 在COPD 患者可以增加心输出量和降低肺动脉压 也可使血氧饱和度下降。
非选择性阻断剂 能一定程度上扩张肺血管 其选择性差,从而限制其在临床的应用。 来自乌拉地尔(urapidil)
新的选择性节后α受体阻断剂, 具有较强的肺血管扩张作用,它还减低中枢交感神经张力, 抑制压力感受器反射,因此不象其他扩血管药能防止反射性心动过速和心脏指数的增加,从而保持心输出量不变。 乌拉地尔可静脉给药,也可口服 是一种治疗COPD 肺动脉高压很有前途的药物。
肺动脉高压的临床分类 (I) Venice 2003
肺动脉高压的分类与诊治进展科内讲座
—— Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:524–7.
Screen——筛查与初步诊断
Screen——筛查与初步诊断
重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值 无创性检查中最为可靠
心脏，特别是右心形态 定性判断肺动脉压和右心功能 定量化测定肺动脉压（PASP>36mmHg） 排除左心及其他病变
房间隔造口术 肺动脉血栓内膜剥脱术 肺移植或心肺联合移植
肺动脉高压的常规药物治疗
——抗凝治疗
理论依据
➢ 研究证实，某些PAH患者存在肺动脉原位血栓形成 ➢ 肺动脉高压、右心衰竭患者，VTE危险性增加
临床研究
➢ 针对IPAH患者的三项非对照性研究，均支持抗凝治疗 ➢ 其中一项研究显示，抗凝治疗可改善患者预后
加强高危患者的筛查——超声心动图
家族肺动脉高压病史 结缔组织疾病 先天性心脏病 VTE病史 门脉高压 应用减肥药物史
——Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,173: 1023–30
Screen——筛查与初步诊断
增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值
Evaluate——血清生物标记物
血尿酸水平 肌钙蛋白 BNP ET-1 均为与PAH患者预后具有相关性的指标
——Nagaya N, et al. Circulation 2000;102:865–70. ——Rubens C, et al. Chest 2001;120:1562–9. ——Torbicki A, et al. Circulation 2003;108:844–8.
慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的研究进展
慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的研究进展慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为主要特征的气道疾病，主要由吸烟所致，也可能与环境污染、遗传因素等有关。
肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种严重的肺血管疾病，其特征为肺动脉压力持续升高，导致右心室负荷过重，进而导致右心功能不全。
近年来，关于慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的研究进展得到了广泛关注。
以下是一些重要的研究成果和进展：1. 发病机制的深入研究：研究发现，慢性阻塞性肺疾病中的气流受限和肺动脉高压之间存在密切联系。
慢性阻塞性肺疾病引起气道阻塞和肺组织破坏，导致肺血管收缩和重构，进而引起肺动脉高压的发生。
2. 早期诊断和预测因素：研究发现，慢性阻塞性肺疾病患者中存在大量未被诊断的肺动脉高压病例。
目前已发现一些预测因素，如肺功能障碍程度、肺动脉压力、氧合功能等，可以用来早期诊断慢性阻塞性肺疾病患者是否存在肺动脉高压的风险。
3. 治疗方法的探索：目前，治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的方法主要包括缓解症状、改善肺功能、减轻肺动脉压力等。
药物疗法方面，磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列腺素类药物等被广泛应用于临床治疗。
肺动脉压力监测和康复训练等也被认为是有效的治疗手段。
4. 生物标志物的研究：研究人员发现，血清标志物可以作为慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的生物标志物。
IL-6、TNF-α等炎症因子和BNP、NT-proBNP等心脏标志物的水平在慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压患者中明显升高，可作为临床诊断和疾病监测的指标。
慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的研究进展表明，该疾病具有复杂的发病机制，早期诊断和干预是十分重要的。
未来的研究重点应该放在发病机制的深入研究、新型治疗方法的探索以及生物标志物的发现和应用等方面，以提高慢性阻塞性肺疾病并发肺动脉高压的预防和治疗水平。
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阿米雷司事件
Aminorex umarate
富马酸氨苯唑啉 (阿米雷司，食欲抑制药)
1965年在欧洲作为减肥药上市 1968年因其导致肺高压流行而撤市
Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting, Geneva, 15–17 October, 1973. Geneva: World Health Organization; 1975.
The first World Health Organization (WHO) meeting, Geneva, Switzerland, 1973
THE NATIONAL REGISTRY, 1981
在日内瓦会议的推动下，美国国立卫生研究院心肺血液研 究所举行全美肺高压患者注册。
该研究包括：1个流统中心，1个病理中心，32个临床中心 为期6年的注册研究对原发性肺高压的病因、病理生理、诊 断、自然病程以及治疗研究均取得理想的结果。
1987年该研究结束后绝大部分研究中心仍继续进行临床合 作，深入肺高压研究，并证实依前列醇、前列环素对原发 性肺高压的治疗作用。
在阿米雷司事件的促使下，在日内瓦举行的首届WHO 会议成立的肺高压专家组，制定肺高压的病因及病理命名
按照病因分类 1. Pulmonary hypertension of known cause：主要为心肺疾病
2. Pulmonary hypertension of unknown cause (Primary pulmonary hypertension，PPH)
A syndrome of dyspnoea, effort syncope, angina pectoris, and fatigue, seen in otherwise healthy individuals after exertion, cold exposure, or excitement, or spontaneously.
1973年瑞士日内瓦会议在肺高压研究史中具有里程碑意义，除对肺高 压进行初步的分类和命名外，提出三点建议： 1. 临床命名与病理命名是独立的、不相同的； 2. 原发性肺高压主要包括三种形态学改变：
（1）丛原性动脉病（plexogenic arteriopathy ） （2）血栓栓塞性疾病（thromboembolic disease ） （3）静脉闭塞性疾病（veno-occlusive disease ） 3. 鉴于PPH是少见病，建议在全球范围内进行PPH患者注册，从而研 究该病的病因、发病机制及疾病的自然转归。
阿米雷司导致欧洲肺动脉高压的发病率突然升高，这引起了整个欧洲 医学界乃至世界卫生组织的高度重视，并使得学术界产生两个疑问： 1.并非所有使用阿米雷司者均形成肺高压，是否还存在遗传差异？ 2.肺高压产生和形成的具体机制如何？
The first World Health Organization (WHO) meeting, Geneva, Switzerland, 1973
主要内容
1 概述 2 诊断 3 治疗
主要内容
1 概述 2 诊断 3 治疗
肺高压病理学首次报道
1891年，德国医生Romberg通过尸检首 先报道了一例“肺血管硬 化”(pulmonary vascular sclerosis)。 后该病被命名为Romberg-Wood 综合征。
Romberg-Wood syndrome
Ernst von Romberg 1865-1933 German
Romberg E. [Ueber Sklerose der Lungen arterie]. Dtsch Archiv Klin Med 1891;48:197– 206.
原发性肺高压正式命名
1951年David Dresdale通过影像学、病理学，并首次使 用右心导管技术测定患者肺动脉压力，使此类疾病最终 确定命名为“原发性肺高压” （Primary pulmonary hypertension）。 该类疾病发病率低，当时未引起学术界广泛关注。
排除1中的所有疾病仍无明确病因方可诊断为PPH
Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting, Geneva, 15–17 October, 1973. Geneva: World Health Organization; 1975.
The first World Health Organization (WHO) meeting, Geneva, Switzerland, 1973 导致肺高压的主要病因
1998年依云肺高压的诊断分类
1. 肺动脉高压
1.1 原发性肺动脉高压 – 散发性肺动脉高压 – 家族性肺动脉高压 1.2 相关因素所致 – 胶原血管疾病（硬皮病，SLE , MCTD） – 先天性体循环和肺循环分流 – 门静脉高压 – HIV感染 – 食欲抑制剂 – 新生儿持续性肺动脉高压 – 其他
1998年依云WHO肺高压大会
目的-对肺高压的病因进行归类，基于: 相似的病理和临床表现 对治疗干预的反应 (预期的或确认的)
确定了五种不同诊断分类的肺高血压症:
1. 肺动脉高压 2. 肺静脉高压 3. 呼吸系统疾病和/或缺氧引起的肺高压 4. 慢性血栓栓塞性疾病引起的肺高压(PH) 5. 直接影响肺血管系统的疾病引起的肺高压(PH)
2. 肺静脉高压
2.1左心房或左心室疾病 2.2左心瓣膜疾病 2.3肺静脉受到外来压力 – 纤维化纵膈膜炎 – 淋巴肿大/肿瘤 2.4肺静脉闭塞疾病 2.5其他
3. 与肺疾病或缺氧相关的肺高压
3.1COPD 3.2肺间质疾病 3.3睡眠呼吸障碍 3.4肺泡蛋白沉着症 3.5长期居住高海拔地区 3.6新生儿肺部疾病 3.7肺泡-毛细血管发育不良 3.8其他