电力生产人身伤亡事故学习案例

华能浩日格吐风电场“2.7”火灾事故

（一）事故简述

2月7日，南车株洲电力机车研究所有限公司工作人员在华能通辽风力发电公司浩日格吐风电场处理风机变频器故障时，人员违章操作，导致火灾事故，造成2人死亡。

（二）事故经过

2月7日0时45分，华能通辽风力发电有限公司科左中旗朱日河浩日格吐风电厂79号风机发生故障。八时，由值班员刘X签出（生产区域外包工作联系单），告知负责维修的南车株洲电力机车研究所风电事业部驻通辽售后服务部（下称南车售后服务部）进行检修。8：45售后服务部张经理指派维修工陈X、张XX进行故障排查。经排查发现：690V电源处两个350A熔断器熔断，电容柜内一处电容损坏，需更换。二人回到南车售后服务部向张经理做了汇报。13:20张经理安排维修工程师蒋X和张XX进行维修更换工作。14:35，司机喻XX将蒋X和张XX送到79号风机下，两人进入塔筒中作业，15:02司机喻XX发现机舱与塔筒连接处有烟冒出，并随起火，立即向张经理报告，张经理分别给蒋X和张XX打电话，但电话无法接通，随后立即联系浩日格吐风电厂升压站监控室断掉79号风机所在集电线路组所有电源，并拨打119和120报警，同时奔赴现场进行急救，15:40在第一平台发现张XX死亡，16:20消防车救护车到达事故现场，消防员进入塔筒内进行救援，因三层平台以上（共四层）火势过大无法施救，经消防人员认定，另一人蒋X无生还可能，停止搜救，2月8日4时，在靠近79号风机塔筒外发现随风机燃烧物一起坠落的一句烧焦的尸体，经认定是蒋X。

（三）事故原因

1.直接原因

（1）由于检修人员在检修作业时未断开全部电源，违章操作造成机舱电源短路，引起火灾，使二人致死。

（2）经科左中旗公安局法医鉴定，出具证明：“两具尸体烧伤致命因素，张XX、蒋X系被烧中毒、摔落死亡”。

2.间接原因

（1）企业安全主体责任落实不到位，管理人员未尽职尽责。

（2）安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，出现违章作业。（3）安全管理不到位，未严格执行操作规程，监护人员未起到监护作用

（四）防范及整改措施

1.事故单位立即停止维修作业，利用7天时间进行安全教育和培训。

2.认真落实岗位责任制，严格执行作业操作规程。

3.今后凡类似维修作业前必须全部断电，消除各种安全隐患。

4.制定严格的监护制度，配备尽职尽责的作业监护人。

5.严格执行三级培训教育制度，考核合格者方能上岗作业。

6.制定切合实际的应急救援预案，并加强演练。