首次护理记录单(产科模板)
产科入院护理评估记录单
姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式：____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志：_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态：_______________ 自理能力:______________既往史：_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]评估时间：护士签名：。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
新生儿护理记录单书写范文
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名，______ 性别，______ 出生日期，______ 体重，______kg。
出生体重，______kg Apgar评分，______ 分。
母亲姓名，______ 联系电话，______ 家庭住址，______。
护理记录。
日期，______ 时间，______ 护士签名，______。
1. 体温，______℃ 脉搏，______次/分呼吸，______次/分血压，______mmHg。
2. 饮食情况，______ml/次喂养方式，______ 大便，______次/天小便，______次/天。
3. 皮肤情况，______（颜色、湿润度等）眼睛，______（是否有分泌物）耳朵，______（是否有分泌物）。
4. 心肺听诊，______（心音、呼吸音）腹部触诊，______（有无腹胀、压痛等）。
5. 头围，______cm 胸围，______cm 腹围，______cm 体长，______cm。
6. 母乳喂养情况，______（母乳量、母乳喂养次数等）。
7. 体重变化，______kg 高危因素，______（如早产、低体重、窒息等）。
8. 其他特殊情况，______（如黄疸、呼吸窘迫等）。
护理记录员，______ 日期，______ 时间，______。
新生儿护理记录范文。
姓名，张三性别，男出生日期，2021年1月1日体重，3.2kg。
出生体重，3.2kg Apgar评分，9分。
母亲姓名，李四联系电话，138****5678家庭住址，XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期，2021年1月1日时间，8:00 护士签名，王五。
1. 体温，36.8℃ 脉搏，130次/分呼吸，30次/分血压，70/40mmHg。
2. 饮食情况，50ml/次喂养方式，母乳喂养大便，1次/天小便，6次/天。
3. 皮肤情况，粉红色、湿润度适中眼睛，无分泌物耳朵，无分泌物。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单（产科）姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID 号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： ____________________________ 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之冈能应 □不应；对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒□早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管□其他：排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他：生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕）□不能自理皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W ） 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ______________________________ ）宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部）胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16: 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°）阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他：）乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： ______________________________________术前宣教：□已做 □未做2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳3. 患者安全：防跌倒防压疮防坠床4. 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪稳定、乐观记录时间：2011 年9月09 日18时20分责任护士签名： XXX入院宣教：□住院须知宓物品管理母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理□压疮/ □破损（部位范围 cm 程度： ）□其他：审核时间：2011 年9月09 日21时10分审核人签名：XXX。
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排便： 正常（1次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
生活能力： 自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 水肿（程度： Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）
性质： 凹陷性 □非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm 程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话； 语言表达： 清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天 □其他：
药物依赖/吸毒： 无 □有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无 顺产 剖宫产 □阴道助产 □其他：
末次月经：2010年12月2日 预产期：2011年9月9日 产褥期42天
2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理 母乳喂养方法 新生儿游泳
3.患者安全：防跌倒 防压疮 防坠床
4.其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音 观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
入院诊断：G1poG40wLOA 单活胎待产入院方式： 步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他：
过敏史：□无 有（过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式： 自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应 □不应； 对答: 切题 □不切题
口腔黏膜： 完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动： 自如 □障碍：
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 治疗饮食（ 低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白）
睡眠： 正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有
排尿：□正常 尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管
乳房发育：□正常 异常乳头扁平母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 其他：人工喂养
其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 □其他：
母乳喂养宣教： 已做 □未做 术前宣教： 已做 □未做
四、护理重点
1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理
首次护理记录单（产科）
姓名:刘燕性别:女年龄:28 岁科室:妇产科床号:18住院号/ID号:6678入院日期时间:2011-9-9
职业：主妇民族/宗教：汉族婚姻状况： 已婚 □未婚 □离异
教育程度：□文盲 □小学 中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 家属 □朋友 □其他
日常照顾者： 自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
胎心率：142次/min 胎方位：LOA宫口开张：□未开 开大4cm 先露S -1cm
宫缩：□无 有（ 不规则 □规则） 腹痛：□无 有（部位：腹部）
胎膜：□未破 已破（时间：2011-9-9 16：30羊水性质：□清 浑浊 Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）
阴道流血：□无 有，（ 少许 □月经量 □多于月经量）
阴道异常分泌物பைடு நூலகம் 无 □有（□血性 □脓性 □水样：量：mL □其他：）