首次护理记录单(产科模板)
产科入院护理评估记录单
姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式：____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志：_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态：_______________ 自理能力:______________既往史：_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]评估时间：护士签名：。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
新生儿护理记录单书写范文
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名，______ 性别，______ 出生日期，______ 体重，______kg。
出生体重，______kg Apgar评分，______ 分。
母亲姓名，______ 联系电话，______ 家庭住址，______。
护理记录。
日期，______ 时间，______ 护士签名，______。
1. 体温，______℃ 脉搏，______次/分呼吸，______次/分血压，______mmHg。
2. 饮食情况，______ml/次喂养方式，______ 大便，______次/天小便，______次/天。
3. 皮肤情况，______（颜色、湿润度等）眼睛，______（是否有分泌物）耳朵，______（是否有分泌物）。
4. 心肺听诊，______（心音、呼吸音）腹部触诊，______（有无腹胀、压痛等）。
5. 头围，______cm 胸围，______cm 腹围，______cm 体长，______cm。
6. 母乳喂养情况，______（母乳量、母乳喂养次数等）。
7. 体重变化，______kg 高危因素，______（如早产、低体重、窒息等）。
8. 其他特殊情况，______（如黄疸、呼吸窘迫等）。
护理记录员，______ 日期，______ 时间，______。
新生儿护理记录范文。
姓名，张三性别，男出生日期，2021年1月1日体重，3.2kg。
出生体重，3.2kg Apgar评分，9分。
母亲姓名，李四联系电话，138****5678家庭住址，XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期，2021年1月1日时间，8:00 护士签名，王五。
1. 体温，36.8℃ 脉搏，130次/分呼吸，30次/分血压，70/40mmHg。
2. 饮食情况，50ml/次喂养方式，母乳喂养大便，1次/天小便，6次/天。
3. 皮肤情况，粉红色、湿润度适中眼睛，无分泌物耳朵，无分泌物。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
首次护理记录单(产科模板)
首次护理记录单（产科）姓名：刘燕性别：女年龄：28岁科室：妇产科床号:18住院号/ID 号：6678入院日期时间：2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族婚姻状况：財已婚 □未婚 □离异教育程度：□文盲 □小学宓中学 □中专 □大专以上资料来源： □患者 宓家属 □朋友 □其他日常照顾者： □自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断：—G1poG40wLOA 单活胎待产—入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： ____________________________ 过敏史：□无 □有（过敏源：宓食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：宓自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之冈能应 □不应；对答： 冈切题 □不切题 口腔黏膜：冈完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（財低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：冈正常 □难入睡 口易醒□早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有排尿：□正常 宓尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管□其他：排便：□正常（1 次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造痿 □其他：生活能力：宓自理 □协助 （□进食 □个人卫生 □如厕）□不能自理皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 財水肿（程度： □ I □□ □m □W ） 性质：□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ______________________________ ）宫缩：□无 □有（□不规则 □规则） 腹痛：□无 □有（部位： 腹部）胎膜：□未破 宓已破（时间：2011-9-9 16: 30 羊水性质：□清 宓浑浊 宓i°mn°mm°）阴道流血：□无 冈有，（曲少许 □月经量 □多于月经量） 阴道异常分泌物： 宓无□有（□血性 □脓性 □水样：量： mL □其他：）乳房发育：□正常 □异常—乳头扁平 母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 宓其他： 人工喂养 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰 三、住院告知宓作息 □探陪 宓订餐 □其他： ______________________________________术前宣教：□已做 □未做2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳3. 患者安全：防跌倒防压疮防坠床4. 其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况提醒医生给予关注： 给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳提醒家属给予关爱： 保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪稳定、乐观记录时间：2011 年9月09 日18时20分责任护士签名： XXX入院宣教：□住院须知宓物品管理母乳喂养宣教：宓已做 □未做 四、护理重点1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理□压疮/ □破损（部位范围 cm 程度： ）□其他：审核时间：2011 年9月09 日21时10分审核人签名：XXX。
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排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管
□其他：
排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：
生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）
末次月经：年月日□预产期：年月日□产褥期天
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm先露cm
宫缩：□无□有（□不规则□规则）腹痛：□无□有（部位：）
胎膜：□未破□已破（时间：羊水性质：□清□浑浊□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）
阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）
阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL□其他：）
乳房发育：□正常□异常母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□未掌握□其他：
其他症状和体征：
三、住院告知
入院宣教：□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□其他：
母乳喂养宣教：□已做□未做术前宣教：□已做□未做
四、护理重点
1.基础理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
首次护理记录单（产科）
姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号/ID号:入院日期时间:
职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
审核时间：年月日时分审核人签名：
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应；对答:□切题□不切题
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动：□自如□障碍：
饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）
性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两天□其他：
药物依赖/吸毒：□无□有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕产既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：