妇产科专科护理表格书写要求
妇产科护理质量管理及持续改进(科内自查)
XXXXXX妇产科护理质量管理与持续改进记录本科室：年度：护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。
2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。
3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。
4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。
5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：副组长：成员：具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。
包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。
每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。
护士长签字：2016年月日科室质量与安全管理年度工作计划一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。
1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。
2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。
3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。
二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。
1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。
2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。
3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。
妇科质控标准
妇产科医疗质量评价体系与考核标准
（月份）
填报日期：年月日
总分：科室负责人：
班前教育记录
日期:
缆绳或稳定牢固的构件连接，更不得在无安全措施和设施的情况下冒险作业或行走。
登高作业时，必须从安全爬梯上下，禁止从钢柱上攀登和滑下。
不得在无安全保障的作业面施工作业。
4、施工人员应学会自我保护，做到不伤害他人，不被他人伤害，保证自己安全，不伤害自己。
5、施工人员不得酒后上班，不得宿醉上班。
6、上下交叉作业时，尽量避开统一垂直方向作业，上下应保持安全距离或设置安全防护层，并安排专人进行监护。
7、施工作业时，工人间应相互配合、相互呼应、相互提醒、协调一致。
当前工序安全性注意事项:
1、严禁违章
2、防高处坠落
3、防物体打击伤害
参加人员签名:。
妇产科护理质量质控
2.责任班未按规范自我介绍。 3.基础护理操作不统一。
孙靓 导致质量下降。2.新入职人 性，并加强质控。2.组织科内所有护士 张燕 员较多，培训未达到满意效 学习及考核了相关基础操作，静脉输液
果。
为下月学习的重点。
治疗室治疗盘及血糖仪细菌超
护理人员未按规范执行护理 晨会上重点宣导大家重视此问题，共同
记录人： 张晓玲
记录时间：2016年6月
病房护理质控记录表（2016）
张晓玲
记录时间：2016年6月
效果评价 漏写情况有所改善，持 续查核其它问题改善情 况
已改善
逐步改善中。
已改善
落实
落实
4
医院感染
标
黄石英 工作 周天慧
改善，务必使用后按要求清洁，并加大 科内查核力度。
臭氧消毒机器管路折叠。 5 仪器设备物资
张燕 杜鹃
仪器未按规定使用及处理。 要求护士按照规定使用仪器，爱护仪器 。
新生儿足跟血采集血片编码填
责任人填写后未核对。
要求系统登记及血片填写后ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ强检查。
6
其它
写错误。
所有 护理人员
周天慧 黄石英
1.因人员休假，工作交接衔 接出现问题。2.个别护士缺 乏慎独精神，未按规范执行 岗位职责。
1.要求每人休假超过3天自己科内工作务 必与职代交做好交接。2.重点查核交接 班时治疗室的清洁处理。
1.住院日志未按规范填写。
1.护理质控忽略此项质控， 1.加强宣导日志填写和自我介绍的重要
3
护理质量
序号 1 2
监测指标 护理文件书写
交接班
妇产科病房护理质控记录表（2016）
存在问题 1、护理记录未按模板书写， 有少写或多写现象。 2、入院护理评估单项目空 缺：皮肤及疼痛评分、紧急联 系人电话。 2、静脉输液记录表记录输液 量漏记。
表格式护理文书书写基本规范
文字表述
文字简练、准确，避免使用模糊性语言 表述清晰、有条理，避免出现歧义 遵循医学术语规范，避免使用非专业术语 书写规范，注意标点符号和格式要求
遵循规范格式，统一字体、字 号、排版等格式要求
保护患者隐私
护理文书书写过程中， 应注意保护患者隐私， 避免泄露患者个人信 息和病情。
对于需要特别保密的 患者信息，应采取加 密措施，确保信息不 被非法获取和利用。
护理文书应妥善保 管，避免随意放置 或传递，以免造成 患者隐私泄露。
在与相关部门或人员 沟通时，应注意保护 患者隐私，避免泄露 患者个人信息和病情 。
表格式护理文书书写基本 规范
目录
单击此处添加文本 书写格式 书写内容 注意事项
表格设计
表格名称：应清晰、简洁，能 够准确反映表格内容
表格结构：应合理、规范，符 合逻辑顺序
表格内容：应准确、完整，避 免出现歧义或错误
表格样式：应美观、大方，符 合视觉审美要求
填写要求
表格应按照规定的格式填写，不得随意更改。 表格中的内容应当准确、完整、清晰，不得遗漏或模糊不清。 表格中的内容应当按照规定的顺序填写，不得颠倒或跳过任何一栏。 表格中的内容应当符合医学规范和标准，不得出现不规范或不科学的表述。
记录及时性
护理文书应及时记录，不得拖延或事后补记。 紧急情况时，可以先口头报告医生，再尽快补记护理文书。 记录应准确、清晰、完整，不得随意涂改或遗漏重要信息。 记录应及时签名，并注明记录时间。
信息准确性
确保信息准确无误，避免错别 字、语法错误等问题Biblioteka 核实数据来源，引用可靠资料
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
妇产科护理文书书写规范及要求培训考试试题
妇产科护理文书书写规范及要求培训考试试题一、填空题1、书写护理文书应当___、___、___、___、___、___。
[填空题]空1答案：客观空2答案：真实空3答案：准确空4答案：及时空5答案：完整空6答案：规范2、体温单___之间只有手术不写时和分。
[填空题]空1答案：40~42℃3、灌肠后大便一次用1/E表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用___或___表示。
[填空题]空1答案：平车空2答案：卧床4、临时医嘱的有效时间在___以内，一般执行___次。
[填空题]空1答案：24h空2答案：15.凡危重、___、___、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
[填空题]空1答案：抢救空2答案：大手术后6. 长期备用医嘱:指有效时间在___以上，必须时用，两次实行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。
[填空题]空1答案：24h7.临时备用医嘱:指自医生开写医嘱起___内有效，必须时用，过期未实行失效。
[填空题]空1答案：12h二、选择题1.下列不符合护理文件书写要求的是[单选题]A.文字生动、形象(正确答案)B记录及时、准确C内容简明扼要D医学术语准确E 记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）A患者不得复印医嘱单B未经护士同意，患者不得随意翻阅C患者出院后，特别记录单送病案室保存2年D医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处(正确答案) E发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括（）A病程记录B护理记录C交班报告(正确答案)D会诊记录E检验记录4.住院期间排在病历首页的.是（）A住院病历首页B长期医嘱单C临时医嘱单D入院记录E体温单(正确答案)5.下列属于临时医嘱的是（）A病危B转科(正确答案)C一级护理D半流质饮食E氧气吸入 prn6.护士处理医嘱时，应先执行（）A停止医嘱B临时医嘱(正确答案)C临时备用医嘱D长期备用医嘱E 新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于（）A危重患者B大手术后患者C行特殊治疗的患者D骨折生活不能自理患者(正确答案)E需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）A 日间用红钢笔书写B夜间用蓝钢笔书写C用红钢笔填写眉栏各项D护理记录单补随病历留档保存E总结24小时出入液量后记录与体温单上(正确答案)9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）A危重患者B出院患者(正确答案)C新入院患者D行特殊治疗的患者E施行手术的患者10.出院后医疗护理文件应保管于（）A出院处B住院处C医务科处D护理部E病案室(正确答案)11.对于产妇的交班内容一般不包括（）A自行排尿时间B分娩前的准备(正确答案)C新生儿性别及评分D会阴切口及恶露情况等E产式、产程、分娩时间12.患者刘某，肺炎，体温39.5，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温单上，下列选项中表述正确的是（）A红圈，以红实现与降温前体温相连B红圈，以红虚线与降温前体温相连(正确答案)C红点，以红实线与降温前体温相连D蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连13.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
妇产科护理质量评价标准表格
妇产科护理质量评价标准表格
一、环境卫生
1. 病房卫生：病房内地面清洁无异味，床单被套整洁干净，空气新鲜通风，垃圾及时清理。
2. 洗手间卫生：洗手间内设备齐全干净，纸巾、肥皂齐全常备，地面无积水，无异味。
二、医疗质量
1. 医疗安全：医务人员规范操作，遵循无菌操作规范，做到无交叉感染风险。
2. 医疗设备：医疗设备无损坏，定期维护保养，可靠稳定，操作简便。
3. 医疗流程：医疗流程明确，医务人员有序配合，手术台、产床等设备摆放整齐合理。
三、护理服务
1. 护理态度：护士和患者交流友好，沟通顺畅，关注患者需求，尊重患者权益。
2. 个人护理：护理人员卫生健康，穿着整洁、着装符合标准，随时准备进行个人护理。
3. 专业护理：护理人员具备专业技能和知识，能有效执行医嘱，保证患者安全舒适。
四、病情观察
1. 观测频率：按照医嘱规定进行病情观察，记录准确，不漏报、错漏。
2. 观测内容：观察项全面细致，包括生命体征、疾病症状、并发症等方面，发现问题及时报告医生。
五、出院指导
1. 出院指导：患者出院前提供必要的康复和预防知识，指导患者及家属正确使用药品，做好康复护理。
2. 出院资料：出院资料完整准确，包括出院小结、用药说明、康复指导等，提供及时有效的医疗建议。
总结：妇产科护理质量评价标准表格综合考量了环墨卫生、医疗质量、护理服务、病情观察和出院指导等方面的标准，为评价医疗机构的妇产科护理质量提供了清晰的指导依据，旨在提高患者就诊体验和医疗质量水平。
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为了清楚显示病人住院期间病情变化情况，客观、真实、及时、准确、完整地进行护理记录，并突出专科护理特点，特将妇产科专科常见疾病的护理表格书写进行规范。
一、总要求
1、以广东省“临床护理文书规范”和深圳市人民医院护理系统通用作业指导书中NS-TY-WI-003护理表格书写规范为原则。
2、病人入院时存在的阳性体征一定要有追踪记录；
二、妇产科常见病护理记录重点：
（一）妇科：
1、盆腔炎：发热情况；腹痛；睡眠等。
2、子宫颈癌：阴道出血；阴道分泌物；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
3、子宫肌瘤：阴道出血；有无贫血；面色；精神状况；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
4、卵巢肿瘤：腹部包块情况；疼痛；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
5、子宫内膜癌：阴道流血；疼痛；有无贫血；精神状态；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
6、葡萄胎：阴道出血；腹痛。
7、功能失调性子宫出血：阴道出血；贫血。
8、妊娠剧吐：精神状况；呕吐次数、量、性状、颜色；进食情况；出入水量（尿量）。
9、异位妊娠：神志；面色；腹痛；阴道流血；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
说明：1、遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
2、腹痛：如无则在表格上以“无”来表示；如有异常则可用简单的文字“腹痛”在表格中描述，在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。
3、伤口疼痛：在表格上以“无”（无诉疼痛）、“轻度”、“中度”、“重度”描述；在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。
4、切口敷料：在表格是以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示；如有渗血渗液时在特殊情况记录栏中记录渗血渗液的颜色、处理方法及效果。
5、留置尿管：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中以“通畅”表示；如有异常则用简单的文字描述，在特殊情况记录栏中记录尿液的量、颜色、性状、处理方法及效果。
6、术后留置镇痛泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中以“通畅”表示；如有异常则用简单的文字描述，并在特殊情况记录栏中补充说明。
7、阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏中描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等，并记录量的多少。
8、阴道出血：记录量“**ml”，在特殊情况记录栏中描述其具体的性状。
9、未列出的项目，可继续在空格栏处添加，填写要求参照上述规定。
（二）生理产科：
1、顺产后：乳房情况；泌乳情况；宫底高度（U-Fb）；子宫收缩；阴道流血；伤口；阴道出血；产后排尿；
2、剖宫产后：乳房情况；泌乳情况；宫底高度（U-Fb）；子宫收缩；阴道流血；伤口；阴道出血；伤口疼痛；切口敷料；引流管情况；留置尿管情况；术后留置镇痛泵情况；肛门排气。
说明：1、遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。
2、乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况。
如无异常体症以“（-）”记录；有异常者在特殊情况记录栏中记录。
3、泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。
4、宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1Fb”，脐以上一指以“U+1Fb”表示。
5、子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。
6、阴道流血：记录量“**ml”，在特殊情况记录栏中描述其具体的性状。
7、腹部伤口、会阴伤口：在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿、渗液、水肿“等以简单的文字描述，并在特殊情况记录栏中描述具体的情况。
8、未列出的项目，根据需要可继续在空格栏处添加，填写要求参照上述规定。
（注：现在产科使用的是表格式记录，与一般护理记录单有很大的区别）（三）病理产科：
1、先兆流产：阴道流血；腹痛；阴道排出物；体温；异常检查情况；
2、前置胎盘：阴道流血；腹痛；胎心音；胎动情况；
3、妊娠高血压综合症：神志；瞳孔；生命体征；水肿；自觉症状（头痛、胸闷、眼花）；抽搐；出入水量（尿量）；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；使用硫酸镁时观察记录膝跳反射、尿量、呼吸；（参照心内科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）
4、妊娠合并心脏病：体温、脉博、呼吸、血压；水肿；自觉症状（心悸、气短、浮肿、疲劳感增加等）；体重；出入水量；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；（参照心内科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）。
5、妊娠期糖尿病：多饮、多尿、多食、血糖、尿糖、血氧饱和度；胎动；胎心音；异常化验检查结果及处理；（参照内分泌科专科护理记录要点；术后参照剖宫产后记录）。