产科护理记录单 - 360文档中心

产科护理记录单(二)书写要求

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

产科患者护理记录单

姓名
病区
第
页
产科患者护理记录单(首页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断简要病情
神志：①清醒②意识模糊③嗜睡④浅昏迷⑤深昏迷饮食：①普食②软食③半流质④全流质⑤禁食水⑥低盐高蛋白饮食⑦高蛋白饮食⑧糖尿病饮食 T:℃ P :次∕分
Bp :㎜Hg SpO 2：% 氧疗：(L／min) 方式：①鼻导管②面罩胎心：(次∕分) 胎动：①次／小时②次／12小时羊水性状：①清②Ⅰ度③Ⅱ度④Ⅲ度宫缩(待产)：①无②兴奋③不规律④规律宫缩（产后)：①良②不良宫口：①未开②已开(cm) 阴道流血：(ml)①无②鲜红③暗红导管：①尿管②胃管③引流管④留置针通畅√拔管S（滑脱、堵塞等用文字描述）卧位：①去枕平卧位②半坐卧位③平卧位④左侧卧位皮肤护理：①翻身②按摩切口敷料：①无渗出②渗血③渗液肠功能：①腹软 ②腹胀③未排气④已排气基础护理：①晨间护理②晚间护理③会阴护理④头发护理⑤口腔护理⑦床栏健康宣教：①入院介绍②饮食指导③药物指导④检查指导⑤术前指导⑥术后指导⑦安全指导⑧各项护理操作告知⑨母乳喂养指导⑩出院指导
姓名
病区
产科患者护理记录单(续页)
年龄
床号住院号
入院日期
诊断。

首次护理记录单(产科)

首次护理记录单（产科）姓名：____________性别：_____年龄：_____科室：_____床号：_____住院号：__________入院日期时间：年月日时分职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度；□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：_______□药物：_______□其他：_______）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估：生命体征：T：____℃P：____次/min R：____次/min Bp：________ mmHg Wt：kg 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：_______________ 醒后疲劳感：□有□无排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他__________________排便：□正常（______次/天）□便秘（1次/_______天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：________________________四肢活动：□自如□障碍：________________生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：_________________________语言沟通：最常用的语言：□普通话□广州话□其他________________；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（________支/天）□嗜酒（________两/天）□其他：________________药物依赖/吸毒：□无□有，名称：________________情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：________________二、专科护理评估孕产史：孕产；既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他末次月经：___ 年月日□预产期：年月日□痛经□产褥期天胎心率：次/min 胎方位：宫口开张：□未开□开大cm 先露cm宫缩：□无□有（□规则□不规则）腹痛：□无□有（部位）胎膜：□未破□已破（时间：，羊水性质：□清□浑浊：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：____________阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：________mL □其他：________ ）乳房发育：□正常□异常母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□未掌握□其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍责任护士□呼叫器使用□其他：母乳喂养宣教：□已做□未做术前宣教：□已做□未做四、护理重点1、基础护理：2、专科护理：3、患者安全：护理交接班重点：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：。

产科护理记录书写模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。

无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。

第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

首次护理记录单(产科模板)

护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××
胎膜：□未破已破〔时间：2021-9-9 16：30羊水性质：□清浑浊 Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°〕
阴道流血：□无有，〔少许□月经量□多于月经量〕
阴道异常分泌物：无□有〔□血性□脓性□水样：量：mL□其他：〕
乳房发育：□正常异常乳头扁平母乳喂养知识：□掌握□局部掌握□未掌握其他：人工喂养
其他病症和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰
饮食：□普食□半流□全流□禁食治疗饮食〔低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白〕
睡眠：正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有
排尿：□正常尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管
□其他：
排便：正常〔1次/天〕□便秘〔1次/天〕□腹泻□失禁□造ห้องสมุดไป่ตู้□其他：
三、住院告知
入院宣教：住院须知物品管理作息探陪订餐□其他：
母乳喂养宣教：已做□未做术前宣教：已做□未做
四、护理重点
1.根底护理：皮肤护理会阴护理卧位护理
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者平安：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
药物依赖/吸毒：无□有，名称：

产科护理记录单(二)书写要求

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

首次护理记录单(产科模板)

□其他：
排便：正常（1次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
生活能力：自理 □协助（ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染水肿（程度： Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）
性质：凹陷性 □非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm 程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达：清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟：无□有，支/天；嗜酒：□无有，1两天 □其他：
药物依赖/吸毒：无 □有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无顺产剖宫产 □阴道助产 □其他：
末次月经：2010年12月2日预产期：2011年9月9日产褥期42天
2.专科护理：疼痛护理心理护理乳房护理母乳喂养方法新生儿游泳
3.患者安全：防跌倒防压疮防坠床
4.其他：做好饮食指导指导并帮助产妇泌乳母乳喂养好处宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况胎心音观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分审核人签名：×××
入院诊断：G1poG40wLOA 单活胎待产入院方式：步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他：
过敏史：□无有（过敏源：食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确

【精品】妇产科个性化护理记录单1

【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。

□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。

□ 做好输血的准备。

□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。

有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。

□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。

焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。

□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。

□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。

□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。

1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。

□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。

□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。

□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。

□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。

□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。

□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。