异位妊娠的鉴别诊断
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。
随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。
国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。
但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。
对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。
未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。
因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：1 全面询问病史除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。
带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。
对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。
2 临床症状和体征早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。
患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。
3 辅助诊断3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。
尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。
正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。
一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。
妇科鉴别诊断的公式
妇科鉴别诊断的公式
以下是妇科疾病的鉴别诊断公式：
1. 异位妊娠：停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。
2. 卵巢肿瘤蒂扭转：急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG(-)，无停经及阴道流血史。
3. 急性盆腔炎：下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。
4. 宫颈癌：接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期经线≤4cm）。
5. 卵巢肿瘤：老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。
6. 子宫肌瘤：育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。
这些公式可以帮助医生快速识别和诊断常见的妇科疾病。
然而，这些公式不能替代详细的医学检查和诊断，如有任何疑虑或症状，请及时就医。
异位妊娠的鉴别诊断
类型
症状
停经
腹痛
阴道流血
休克
体温
盆腔检查
白细胞
计数
血红蛋白
阴道
后穹窿
穿刺
HCG测定
B超
输卵管妊娠
多有
突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
量少，暗红色，可有蜕膜管型排出
程度与外出血不成比例
正常有时低热
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
正常或稍高
下降
可抽出不凝血
多为ห้องสมุดไป่ตู้性
一侧附件低回声，其中有妊娠囊
无
无
升高
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
升高
正常
阴性
阴性
子宫附件区未见异常回声
黄体破裂
多无
下腹一侧突发性疼痛
无或有如月经量
无或有轻度休克
正常或稍高
无肿块触及，一侧附件压痛
正常或稍高
下降
可抽出血液
阴性
一侧附件低回声
卵巢囊肿
蒂扭转
无
下腹一侧突发性疼痛
无
无
稍高
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
稍高
正常
阴性
阴性
一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂
流产
有
下腹中央阵发性坠痛
开始量少，后增多，鲜红色，小血块或绒毛排出
程度与外出血不成比例
正常
宫口稍开，子宫增大变软
正常
正常或下降
阴性
多为阳性
宫内可见妊娠囊
急性输卵管炎
无
两下腹持续性疼痛
无
无
升高
举宫颈时两侧下腹疼痛
升高
正常
异位妊娠诊断及处理
手术治疗
适用于：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗
手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
异位妊娠
白细胞记数 血红蛋白 后穹隆穿刺 ß-HCG检测 B型超声
–/ 下降 血液 –
正常 阴 –
一侧附 一侧附件 件低回 低回声,边 声 缘清晰
治
病史、体征、辅助检查
疗
排除其他疾病
异位妊娠
病情特别轻微
早期、病情轻
手术治疗
期待治疗
药物治疗 有生育要求 严密监测 失败 保守手术 无生育要求 根治手术
治疗
期待疗法:
Treatment(1)
随诊可靠；无发生破裂证据 血β-HCG <1000U/L 输卵管妊娠直径＜3cm 无腹腔内出血
适应症：无明显腹痛，出血少
治疗
药物治疗
Treatment(2)
化学药物治疗 中药治疗
适应症：无药物治疗禁忌症
未发生破裂或流产
输卵管妊娠直径≤4cm 血β -HCG <2000U/L 无明显内出血
阴道出血、 晕厥与休克 、腹部包块 症状：停经、 腹痛、 体征：
子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感； 附件区可触及包块。
诊 断
辅助检查:
HCG测定
放射免疫法测血中β-HCG
B超检查
输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动
阴道后穹窿穿刺
疑有腹腔出血时是一 种简单而可靠的诊断
抽出暗红色不凝固血液
子宫内膜病理检查
阴道 流血 休克
程度与外出 程度与外 无 血不成比例 出血成比 例 正常或稍低 正常 高
体温
高
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
输卵管 妊娠 盆腔检查 宫颈摇 举痛,宫 旁扪及 包块 –/ 下降 不凝血 + 一侧附 件低回 声可见 孕囊 流产 急性输 卵管炎 急性 阑尾炎 无包块 直肠指诊 右侧高位 压疼 正常 阴 – 子宫附件 无异常 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 宫口稍 举宫颈 开,子宫 时两下 增大变 腹疼 软 – 正常或 稍低 阴 + 宫内见 孕囊 正常 渗出液 或脓液 – 双附件 低回声 一侧附 宫颈举疼, 件压疼, 触及肿块 无包块
异位妊娠的诊断及鉴别诊断
1.病史与体征输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。
流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
2.辅助检查（1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。
用于疑有盆腹腔内出血的患者。
经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。
内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
（2）妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。
β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β-HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
（3）超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。
宫腔排出物或刮出物应作病理检查。
（5）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症状鉴别。
有休克者，禁作腹腔镜检查。
3.鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β-HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
异位妊娠的超声诊断
破裂型宫外孕
大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。
陈旧型宫外孕
病人如无明显腹痛症状，血β－hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。
胎囊型宫外孕
滋养动脉血流
包块型宫外孕
漂浮型宫外孕
右输卵管妊娠
（二）子宫颈妊娠的声像图表现
子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
宫 颈 妊 娠
（三）腹腔妊娠的声像图表现
发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
预后与处理
若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。
早期未流产未破裂宫外孕
一 、 病理
输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 输卵管妊娠流产二 输卵管妊娠破裂三 继发性腹腔妊娠
二、临床表现
主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。输卵管妊娠最常发生在壶腹部。
异位妊娠非典型影像误诊分析与鉴别诊断
分析与鉴别诊断 ： ①８例是宫 腔 内有
积血 ， 将“ 假 孕囊 ” 误 诊 为宫 内妊 娠 或先
兆流产 ， 而 忽略了异 位妊娠包块 。有些异 位妊娠官腔 内有 积血 ， 其周 边 回声增 强 ，
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ．１ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
０ ８． ２ ５８
而前者则无 。④２例宫 角 妊娠 被误 诊 为 输 卵管间质部妊娠 ； ３例 输卵管 间质部 妊 娠 误诊为宫 角部妊 娠。输卵 管 间质 妊 娠
与 子 宫 角部 妊娠 均 表 现 为 子 宫 增 大 ， 宫底
一
可形 成 “ 假孕囊” ， 同 时 患 者 都 有 停 经 史 及 不 规 则 阴 道 出 血史 ； 血 或 尿 妊 娠 试 验 阳 性或 弱阳性 ， 易 与先兆 流产 混淆 ， 误 诊 为 宫内早孕 ， 而忽 视 了 附 近 区 有 无 异 常 的包
１ 向红 ， 李 秀文 ， 周 春 民． 异位妊 娠非 典型 声 像图 ３ １ 例分 析及 诊断 策略 ［ Ｊ ］ ． 地 方病 通
报， ２ ０ ０ ７ ， ２ ２ （ １ ） ： ８ ５—８ ７ ． ２ 王纯 正 ， 徐智章． 超声诊 断学 ［ Ｍ］ ． 北京 ： 人 民 卫 生 出 版社 ， ２ ０ ０ ４ ： ４ １ ７ ． ３ 吴 钟瑜 ． 实 用妇 产科 超 声 诊 断学 ［ Ｍ Ｊ ． 天
能性 发生 ， 其 一为早 孕 ， 由于停经 时 间过 短， 孕囊 尚未 在宫 腔 内着 床 发育 ， 此可 进
行腹部超声 动 态观 察 ， ３～ ５天 后 行 超 声
内， 胎 儿 周 围有 无 子 宫 肌 层 包 绕 ； 胎 盘后 方是否光 整 ， 盆 腔 内有 无 子 宫 影 像 ， 这样 就 可 避 免 只 在 腹 腔 内看 到 胎 儿 就 认 为 是
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有
下腹中央阵发性坠痛
开始量少，后增多，鲜红色，小血块或绒毛排出
程度与外出血不成比例
正常
宫口稍开，子宫增大变软
正常
正常或下降
阴性
多为阳性
宫内可见妊娠囊
急性输卵管炎
无
两下腹持续性疼痛
无
无
升高
举宫颈时两侧下腹疼痛
升高
正常
可抽出渗出液或脓液
阴性
两侧附件低回声
急性阑尾炎
无
持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹
阴性
阴性
一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂
无
无
升高
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
升高
正常
阴性
阴性
子宫附件区未见异常回声
黄体破裂
多无
下腹一侧突发性疼痛
无或有如月经量
无或有轻度休克
正常或稍高
无肿块触及，一侧附件压痛
正常或稍高
下降
可抽出血液
阴性
一侧附件低回声
卵巢囊肿
蒂扭转
无
下腹一侧突发性疼痛
无
无
稍高
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
稍高
正常
异位妊娠的鉴别诊断
类型
症状
停经
腹痛
阴道流血
休克
体温
盆腔检查
白细胞
பைடு நூலகம்计数
血红蛋白
阴道
后穹窿
穿刺
HCG测定
B超
输卵管妊娠
多有
突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
量少，暗红色，可有蜕膜管型排出
程度与外出血不成比例
正常有时低热
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
正常或稍高
下降
可抽出不凝血
多为阳性
一侧附件低回声，其中有妊娠囊