贫困村退出指标摸底情况统计表自制
贫困户脱贫退出入户调查核实表
郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：
定点扶贫工作情况统计表1
2020年度定点扶贫工作情况统计表
（2019年11月—2020年10月）
指标计量单位数值备注一、定点贫困村数量个
其中，已脱贫村个
二、单位领导到村指导次数人次
其中，厅级领导人次
处级领导人次
三、派出挂职、驻村干部人数人次
其中，处级干部人次
科级及以下干部人次
四、管理和服务第一书记情况
在岗第一书记人数人
安排第一书记驻村专项
万元
工作经费
年内主动调整、调换第一
人次
书记人次
五、单位参与“一帮一联”帮扶
人
干部人数
结对帮扶对象户
六、帮扶单位直接投入万元
其中，投入资金万元
物资折款万元
实施帮扶项目数个
1。
乡镇贫困户退出验收表
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:
贫困村脱贫摘帽指标完成情况自查表
未达标□（原因：
）。
（1）行政村有村民合作社
依托村级集体所有的资源、资产
和资金，采取自主经营、合作经
10
有村 集体 经济 收入
营、入股、租赁、劳务服务等形 式，获得稳定的收入。
（2）2018 年村集体经济收 入达到 3 万元以上（含），
2019
年达到 4 万元以上（含），
到 2020
年达 5 万元以上（含）。
达标□（1.村民合作社名称：
。2.村集体
经济收入 况：
元。3.其他）情。11 月 25 日前
未达标□（原因：
）。
对第 12 条“村干部因严重违纪违法被给予
11
有好 的 “两 委”
班子
较贫有〈知中12好 攻 自 关所种地坚治于（（“（列星情履任区推桂12举级形） ）行 务 党 行组软化，行行职。委农通弱”或政政管责 组 村字涣者村 村〔理织基，散已““较2的部层两两0村经《好1方党委 委6党整地关〕案组””顿组班班3完于〉织2到织子 子成印的号位的脱发通能没）组标籍部认以定委准定及为，批织党认为警整评①》委③处依纪定整告改教”对如法理处干是改、到育②于依适、分部否到记位的对受规宜纪，，整位过。(于撤进继律或核如改。政受行销处续受验不到务党党罢分担记时再位处内免内或任大，担：分警职、被村过须任的告停务判“政提村两村、职、刑务供“委严两“留或”处谈两”重委干情劝党话分警”部退察形记的干告，，辞看录村部党经职和按等“的纪两的照乡开证，处委，除以镇明可分”可材干党下党认，达 情 形 顿 未 党 整 较到 组 顿 差形 达：标； 位 织 不 。标□（的 到□， 2□.2（整□其情 位.1有原顿他.形 ，无软因情情： 整软弱：况况顿弱涣□：情涣1散□.有况很散村软：好村党弱□，党，组一□涣组但较织般散，已织好的，）村且整）情的□。。11 月 25 日前
甘肃省贫困退出验收办法附件2贫困人口退出验收表
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策
贫困县退出第三方评估调查问卷及访谈提纲
贫困县退出第三方评估调查问卷及访谈提纲访谈提纲1、实地调查情况统计表2、综合贫困发生率计算表3、错退人口统计表4、漏评人口统计表5、群众认可度计算表6、建档立卡贫困户调查问卷7、非建档立卡户调查问卷8、访谈提纲附1 实地调查情况统计表名称小计xx年退出xx年退出xx年退出xx年退出未退出 A乡镇数 B1贫困村数 B2非贫困村数 B村数合计 C1建档立卡户数（问卷数） D1建档立卡人数 C2非建档立卡户数（问卷数） D2非建档立卡人数其中非贫困村非建档立卡户数非贫困村非建档立卡人口数 C户数合计（问卷数） D 人数合计 E其他人员小计县级干部其他干部人大代表政协委员村干部 E （问卷数）问卷数合计（户数合计+其他们人员数）附2 综合贫困发生率计算表序号统计类别数量（单位：人）A1 建档立卡系统内未脱贫人口 B1 错退人口 B11 抽样错退人口B12 抽样脱贫人口 B13 全县已脱贫人口 C1 漏评人口 C11 调查核实的漏评人口数 C12 抽查样本中未建档立卡农业户籍人口 C13 全县未建档立卡农业户籍人口数 D1xx年全县农业户籍人口1 建档立卡系统贫困发生率 %2 错退率 %3 漏评率 %4 综合贫困发生率 % 说明：综合贫困发生率=（全国建档立卡信息系统中未脱贫人口+错退人口+漏评人口）÷xx年农业户籍人口数×100%。
附3 错退人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名脱贫年度错退情况说明复核人姓名1 说明：错退人口=错退率×脱贫人口数；错退率=抽样错退人口数÷抽样脱贫人口数×100%。
附4 漏评人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名漏评情况说明复核人姓名1 说明：漏评人口=漏评率×未建档立卡农业户籍人口数；漏评率=抽样漏评人口数÷抽查村未建档立卡农业户籍人口数×100%。
附5 群众认可度计算表贫困村农户非贫困村农户县领导及部门负责人县人大代表县政协委员乡镇干部村干部合计建档立卡户非建档立卡户建档立卡户非建档立卡户123456789 问卷数量不认可数量认可数量认可度说明：群众认可度=认可人数÷调查人数×100%；调查人数=1+2+3+5+6+7+8+9，其中非贫困村非建档立卡户（即4）不计入调查人数。
贫困户 贫困村退出参考资料
参考文本1贫困户退出工作入户调查表详见信息管理系统《贫困户登记表》参考文本2贫困户退出确认书村委会：我叫，身份证号码，家庭人口人，其中有劳动能力人，2014年家庭人均纯收入元，经过自身努力和扶贫部门帮扶，今年家庭主要收入来源为，人均纯收入达到元，现自愿退出贫困户行列。
户主(签字)：年月日村村民代表大会民主评议会议记录时间：地点：参会人数：主持人：记录人：内容：村村民代表大会民主评议统计表村贫困户退出初选名单公示根据农户自愿，我村于年月日召开村民代表大会（参会人数人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户户人退出贫困人口行列。
经村委会和驻村工作队、第一书记、包村干部核实汇总，初选贫困户户人退出贫困人口行列，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：驻村工作队队长签字：第一书记签字：包村干部签字：村委会（盖章）年月日村退出贫困人口初选名单关于审核确认退出贫困户的报告人民政府：根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我村经过入户调查,村委会初选,农户自愿确认、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队、第一书记、包联干部核实，初步认定等户（人）退出贫困户。
现将我村退出名单汇总上报（名单附后），请予审核。
村委会（盖章）年月日村贫困户退出名单驻村工作队队长签字：第一书记签字：包村干部签字：村委会（盖章）年月日退出贫困户拟定名单参考文本6关于送审退出贫困户的报告脱贫攻坚领导小组：根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我（乡、镇）通过入户调查、村委会初选、农户自愿确认、村民代表大会民主评议、村委会和驻村工作队、第一书记、包村干部核实、（乡镇）人民政府审核，拟定等户（人）退出贫困户。
现将名单上报（名单附后），请予审核。
（乡、镇）人民政府（盖章）年月日退出贫困户拟定名单参考文本7乡（镇）退出贫困户名单公告根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我乡（镇）对你村拟定退出的贫困户户人进行了审核，同意等户（人）确定退出贫困户，现予以公告（名单附后）。
甘肃省贫困退出验收办法附件4贫困县退出验收表
疗救助（含重特大疾病）、疾病应急救 市州民政局 达标□ 未达标□
பைடு நூலகம்
助等相关政策 是□ 否□
是□ 否□
省卫计委 达标□ 未达标□ 省民政厅 达标□ 未达标□
是□ 否□
1.县（市、区）委书记签字： 县级
责任
人
年月日
市级 1.市（州）委书记签字： 责任 人
按照贫困县退出验收程序，该县（市、区）已达到退出验收标准，我们承诺：对该县（市、区）退出验收的真实性负责。
附件4 市（州）
县（市、区）
贫困县退出验收表
序号 类别
验收指标
县区自评意见
市州相关部门认定意见
认定部门
认定意见
市州验收工作组意见 是否达到退出验收标准
省级相关部门认定意见
认定部门
认定意见
省级验收工作组意见 是否达到退出验收标准
1 贫困人口 贫困发生率降至3%以下
2
住房 危房改造完成率达到100%
% 达到□ 未达到□ % 达到□ 未达到□
县区自评意见
注：1.验收时请在相应“□”内打“√”。 2.无部门认定意见的视为未达标。 3.本表一式三份，县（市、区）留存一份，市（州）留存一份，省上留存一份。
市州相关部门认定意见
市州验收工作组意见
验收工作组组长签字：
省级相关部门认定意见 年月日
省级验收工作组意见
第 15 页
达标□ 未达标□
是□ 否□
省卫计委 达标□ 未达标□
是□ 否□
医疗
符合条件的患病人口是否全部享受了大
病保险（含门诊慢特病）政策 是□
市州卫计委 达标□ 未达标□
符合条件的患病人口全部享受了大病保险 否□
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10
广播电视和通讯
11
文化活动室
12
合作医疗
参合率范围及条件：常住农村居民在户籍所在地以家庭（户 口簿上的人数）为单位参加新农合，中小学生随父母参加户 籍所在地的新农合，继续实行连续缴费政策和年度内出生符 合计划生育的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。对于长期 居住在我省农村地区的外省居民，已办理农村居住证的且没 有参加其他医保的，可在所居住县（市、区）参合。
13
村办公场所
村部建筑面积一般应达到200平方米左右。 参保范围及条件：按照《吉林省民政厅关于印发<吉林省最 低生活保障工作规程（暂行）>的通知》（吉民发[2014]4 号）要求，符合户籍、家庭收入、动产不动产、家庭财产等 条件的可以纳入最低生活保障范围。（民政局专项检查） 参加范围：年满16周岁（不含在校学生），非常国家机关和 事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围 内的贫困人口，可以在户籍地参加城乡居民养老保险。
5
安全饮水
6 7 8
生活用电 安全住房 不低于60平方米，有条件的可达80平方米 以上，设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房，有持有乡村 医生执业证或执业（助理）医师并取得乡村医生执业证的医 生。 广播电视实现户户通，通讯设施达到村村通。（包括所有农 户） 活动室面积不少于30平方米，同时配备相应的室内设备器材 。
附件9：
2018年
序号 退出指标
1 2 3 4 贫困发生率 产业发展 村集体经济 硬化路 贫困发生率≤2%。
村退出指标摸底情况统计表
具体标准 完成情况
贫困户能在扶贫产业中受益(产业项目覆盖所有贫困户)。 有村集体经济收入5万元以上，不限定具体的收入额度。 没有通油（水泥）路的贫困村及所属重点屯新建一条油（水 泥）路，连接到现有油（水泥）路。 农村饮水的水质、水量、方便程度、保证率四项指标得到水 利部、卫生部2004年11月颁布的农村饮用水安全卫生评价指 标。（包括所有农户） 满足照明、家用电器、电采暖、饮食饮水所需用电需求。 （包括所有农户） 省里要求今年危房全部改造完成。 适龄儿童接受义务教育，家庭无因贫辍学学生。
14
最低生活保障
15
基本养老保险