肝癌并上消化道出血的护理上课讲义

肝癌并上消化道出血的护理
上消化道出血是
发生率最高的肝
癌并发症，约占
肝癌死亡原因的 15.1％，病人常因 出血性体克或诱
发肝性脑病而死 亡
一、原因
1、凝血功能障碍
晚期肝癌患者，因癌细胞的广泛浸 润和所合并的肝硬化等肝癌症状， 导致凝血因子合成减少，凝血功能 障碍，加之胃肠道淤血，可有少量 的渗血或广泛的出血，难以自行止 血，引起黑便、呕血，或失血性休 克，且止血治疗疗效欠佳。
(3)凝血酶口服：
500-2000U，每4-6h一次 。
(三)手术治疗适应证
(1)非手术治疗无效，患者肝功能 及全身情况尚可耐受手术者
(2)患者无黄疽、腹水，肿瘤已先期切
除或肿瘤较小、肝功能代偿者
(3)肝癌切除术前已有明显食管胃底静 脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可 耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使 不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝 动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精 硬化或微波治疗等。
饮食护理
●严格要求病人卧床 休息食管胃底曲张 静脉硬化术或结扎 术后的病人，应严 格禁食1周，卧床休 息2周
●禁食水，对肝硬化 食管胃底静脉曲张 出血的病人尤为重 要。
●出血停止后恢复期病人的饮食，应由 流质逐步过渡到半流质、软食。应避免 食粗糙、过硬、食物，以防止损伤曲张 的血管引起出血。
●腹水病人的饮食应富于营养，易于消
大便颜色、大便量及呕血情况等进行严 密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头 偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息
急救护理
1 迅速建立静脉通道，最好使用留置针，三 通管开放两路输液，快速扩容，遵照医嘱应 用止血药，立即配血。
2 保持呼吸道通畅；呕血时平卧头偏向一 侧，及时清除口鼻腔内血块及食物残渣，必 要时用吸引器吸出，防止窒息。
5 心理护理
( 二）紧急止血
(1)三腔两囊管压迫止血：
已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血， 一般治疗不易收效，又不能立即手术时 的紧急止血措施。适用于神志清楚，配 合良好的患者。
有效率为50%-80%但放气后 再出血率高达50%。
(2)口服去甲肾上腺素液：
常用剂量为8-10mg加人生理盐水中， 配制成100ml的溶液，最好4℃口冰至 服，每隔 1-2小时一次，出血控制后可 改为每4-6小时一次
3 给予氧气吸入，保暖，暂禁饮食。
急救护理
4 严密观察患者症状体征及病情变化，准确判断出 血量及严重程度，记录每小时尿量，观察呕血、 便血、皮肤、口唇、指甲、肢端色泽及温度。若 患者收缩压低于80 mmHg，脉搏大于100/min， 面色苍白，四肢厥冷，口渴烦躁、心悸、少尿， 说明患者因继续出血而导致循环衰竭、休克，要 立即扩容纠正休克，也可采取改变体位试验法判 断出血量，患者平卧改为半卧位时出现头昏，出 汗，脉搏增快，甚至晕厥，提示仍有活动性出血， 且出血量大。
●食道静脉 曲张破裂出 血者，应限 制钠和蛋白 质的摄入。
心理护理
●患者呕血，黑便 时情绪都很紧张， 护士应陪护在床 旁，安慰患者， 并给患者说明安 静会使病情平稳 的道理。
●及时清除一切血 迹，以免恶性刺激， 并告诉家属不远离 患者，允许家属陪 伴，使患者有安全 感。
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2、肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉 插管栓塞化疗等肝癌治疗手段，可导致 门静脉血流不畅，使门静脉压力增高， 致食管胃底静脉曲张破裂等肝癌症状
3、门静脉高压性胃部膜病变
肝癌患者常因合并 有肝硬化或门静脉 癌栓等肝癌症状， 导致门静脉高压， 胃肠道静脉血不能 顺利地经门静脉入 肝，造成胃肠道淤 血。
化吸收，少量多餐。限制水、钠摄入量， 每日进水量应控制在1000毫升左右，钠 盐应控制在3克以下。尿量多者可稍增 加水、钠摄入。同时，还应多食含钾高
的食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉、 苹果等。
●尽量不吃 生硬、油炸、 粗纤维饮食， 禁饮酒，避 免骨头、鱼 刺、菜梗等 较硬、带渣 的、刺激性 食物吞入， 以防食管静 脉破裂。
4、肝癌合并胃十二指肠转移：转移 性肿瘤表面破溃坏死，血管破裂，导 致出血。
二、临床表现
1、呕血、黑便或大便潜血阳性；
2、失血性四面循环改变； 3、发热；
4、氮质血症；
临床表现
1、呕血、黑便或大便潜血阳性
1）出血量较小可见不到呕血或黑便， 表现大便潜血阳性。 2）出血量不是很大时往往只有黑便，并 无呕血，或呕血多呈棕色，呈咖啡渣样。 3）出血量较大时，可先见呕血，或有 或无黑便，为鲜红色或紫红色。
三、治疗与护理
已确诊为肝癌，尤其是合并肝硬化的 患者，出现呕血、黑便、鲜血使或出血 性虚脱的表现者，即可诊断为并发上消 化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等 检查均有助于疾病的诊断。
内科治疗
治
疗
紧急止血
方
法
手术治疗
( 一）内科治疗
一般护理
1、吸氧 2、卧床休息 3、进温凉流质饮食，出血量大者应禁食 4、对体温、血压、脉搏、呼吸、心率、
3、发热
临床表现
多数病人在休克控制后山现发热， 多在38.5℃以上。可能由于血容量的减 少，四面循环改变，导致体温调剂中枢 障碍，加之贫血、失水所致。
4、氮质血症
临床表现
由于消化道大量血液成分被摧毁吸取，
加之血容量减少，肾小球率过率下降，
血液中的蛋白代谢产物不能及时得到排 泄.是氮质血症产生的基本原因。在消 化道出血数小时后即可出现血中尿素氮 升高，24-48小时达到高峰，大多不超 过6.7mmol/L，如出血停滞、尿量增加， 3-4日降至正常。
临床表现
2、失血性四面循环改变
失血较快、出血 量较大时，由于 循环血容量的急 剧改变，导致心 排血里明显降低 出血且急剧或量 较大时，
头昏、心悸、川汗、恶心、 呕吐、口渴，甚至昏迷、 脉搏细数、血压下降 收缩压可降低至10kPa以 下，呈休克状态，但在出 血性休克早期，血压可以 正常。甚至一时波动高于 正常，但脉压差较小且很 快下降。