难治性痛风诊治的策略共54页文档
2024难治性痛风治疗方法
2024难治性痛风治疗方法难治性痛风的定义关于难治性痛风的定义，在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中，给出了明确的定义，具备以下3个条件中的至少一条，即可确定为难治性痛风：①单用或联用常规降尿酸药足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol∕L;②接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；③存在多发性和（或）进展性痛风石。
难治性痛风应该如何治疗这应该是广大痛风患者都比较关心的问题，说实话，临床上能够将血尿酸水平长期控制在360μmol∕L或300μmol∕L以下者，并不常见。
这和患者对痛风的不重视、治疗不依从、随访不及时等方面的原因有关。
至于为什么会有300μmol∕L和360μmol∕L两个标准,是因为：①无合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制到360μmol∕L以下；②有合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制在300μmol∕L以下，合并症包括痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等。
不同病情的痛风患者，降尿酸的标准不一样。
但对于难治性痛风患者来说，恼火的地方在于反复疼痛甚至止不住痛、尿酸降不下来以及痛风石的存在。
分别来看该怎么办！足量使用降尿酸药但尿酸还是降不下来？——尿酸氧化酶常用的降尿酸药主要包括两类，一类是抑制尿酸生成的药，比如别瞟醇与非布司他，一类是促进尿酸排泄的药，比如苯溪马隆。
别瞟醇、非布司他、苯溪马隆,就是降尿酸药中的三驾马车。
可其实，降尿酸药还有其他种类，比如促进尿酸分解的药物、兼有降尿酸作用的其他药，前者的代表为拉布立酶，后者如氯沙坦、非诺贝特、二甲双服等。
对于难治性痛风患者，使用常用降尿酸药仍然无法控制尿酸达标，尤其是存在反复痛风、痛风石等合并症的情况下，可以使用促进尿酸分解的尿酸氧化酶进行降尿酸治疗。
以前作者讲过，在除了人和猿类之外，大多数哺乳动物和鸟类体内都存在尿酸氧化酶，因此这些痛风不容易发生痛风。
难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023)
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急性期多见寒湿痹阻证、湿热蕴结证,间歇期以脾虚
条)[14]:① 患者经足量足疗程常规降 尿 酸 治 疗,血 尿
湿阻证居多,慢性期则以肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证居
多。其中“痰瘀”是发病的关键病机(
C 级证据)。
/L;② 患者接受降尿酸规范化治 疗
酸仍 ≥360μmo
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后,近 18 个 月 痛 风 发 作 次 数 >2 次;③ 患 者 存 在 多
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痛风诊疗指南ppt课件
痛风的病因和发病机制
病因
痛风的主要病因是体内尿酸代谢异常 ，导致尿酸水平升高。遗传因素、环 境因素、生活习惯等都可能影响尿酸 代谢。
发病机制
尿酸结晶在关节、软组织等部位沉积 ，引发炎症反应，从而导致痛风发作 。痛风发作的严重程度和持续时间与 尿酸水平、个体差异等因素有关。
痛风的临床表现和分型
临床表现：痛风主要表现为关节疼痛、 红肿、发热和功能障碍。常见发病部位
诊断流程
首先详细询问病史和进行体格检查，然后进行实验室检查和 影像学检查，结合临床表现进行综合分析和判断，最后确定 诊断结果。
痛风相关检查和评估
实验室检查
包括血尿酸测定、尿常规、肾功能检查、血脂检查等，用于评估患者的代谢状 况和病情严重程度。
影像学检查
如X线检查、超声、MRI等，用于观察关节病变情况和尿酸盐结晶的分布情况。
其他治疗方法
• 生活方式调整：包括饮食调整（低嘌呤饮食）、适量运动、保持理想 体重等。
• 关节局部治疗：如关节穿刺抽液、局部注射抗炎药等。
痛风并发症的预防和处理
预防肾功能损害
定期监测肾功能，及时发现并处理尿 酸性肾病，避免使用对肾功能有损害 的药物。
心血管并发症的预防
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等 心血管危险因素，降低心血管并发症 的风险。
痛风常用药物和治疗方法
药物治疗
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如阿司匹林、吲哚美辛等，主要用于缓解疼痛和消炎 。
• 尿酸合成抑制剂：如别嘌醇、非布司他等，通过抑制尿酸合成降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
• 尿酸排泄促进剂：如丙磺舒、苯溴马隆等，促进 尿酸排泄，降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
难治性痛风的治疗及进展138
高尿酸血症的危害 难治性痛风治疗与进展 饮食与营养
1. 尿酸是人体内最强大的还原性物质，其还 原作用强于维生素C, 是灵长类动物寿命 长于其他脊椎动物的重要原因。 2. 尿酸在免疫调节和抑制肿瘤发生方面发挥 重要作用。 血尿酸 水平低于120umol/L时，机体易衰老，易 发生自身免疫性疾病及肿瘤。 3. 在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重 要物质。 4.尿酸通过清除体内许多有害的化合物，阻 断动脉粥样硬化的发生和发展。 5. 尿酸提高智力。
20
%
The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 201 679-687
HUA与多个重要靶器官损害密切相关
脑卒中 动脉硬化
高血压
认知障碍
HUA
肾脏损害
糖尿病
冠心病
16
美国第三次全国健康和营养调查1988-1994）对8669例年龄在20岁以 上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加
12
尿酸的生理作用
尿酸的来源及排泄
内源性尿酸
80%
每天产生750mg
外源性尿酸 20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢
2/3
（每天排泄约500~1000mg)
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
目 录
尿酸的生理作用及代谢途径
高尿酸血症的危害
难治性痛风治疗与进展 饮食与营养
Mellen 2006
Krishnan 2007 Forman 2007 Forman 2009 总计 I-平方=74.5% p=0.000
0 1 3
难治性痛风治疗的三大新进展
难治性痛风治疗的三大新进展除传统降尿酸治疗方法外，痛风患者迎来了其他治疗选择，包括尿酸酶药物、新型黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）以及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），一种可同时治疗2型糖尿病和痛风药物。
痛风患者的降尿酸目标为达到并持续血尿酸＜6 mg/ dl（0.36 mmol /L），合并痛风石＜5 mg/ dl（0.30mmol /L），这是促进单钠尿酸盐（MSU）晶体从关节、周围组织溶解的核心治疗策略。
尽管现有的口服降尿酸药物治疗（ULT）已显示出很好的疗效，但对于无法耐受传统口服降尿酸药物（如别嘌醇、非布索坦和丙磺舒）或无法达到并维持血尿酸低于推荐目标的痛风患者而言，这类人群需要更有效、更安全的选择，而在今年，数篇值得关注的出版物介绍了在这类患者群体取得的进展。
探索延长尿酸酶功效的新方法一种聚乙二醇化重组尿酸酶，可高效降低尿酸水平。
目前，Pegloticase是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的，一种用于治疗对其他治疗无反应慢性痛风患者的尿酸酶。
然而，该药物每两周使用1次，已发现Pegloticase在单独给药时具有高度免疫原性，导致产生针对聚乙二醇部分（抗-PEG-ADS）或复合物的尿酸酶部分（抗尿酸酶-ADS）的药物抗体（ADAs）。
抗-PEG-ADA的产生与Pegloticase随时间推移的疗效减弱、输注反应发生率增加相关。
MIRROR随机安慰剂对照试验（RCT）的最新研究结果表明，Pegloticase联合口服甲氨蝶呤（15mg/周）可减少ADA的产生，增加Pegloticase在12个月期间的应答率（60.0% vs 30.8%；P<0.003）（该研究的应答定义为，在12个月的随访期间内≥80%时间内，患者血尿酸水平低于6mg/ dl）；联合治疗组较安慰剂组在前6个月内的输液反应发生率更低（4.2% vs 30.6%）。
需注意的是，尽管联合给药组的应答率显著增加，但在40%的，病情未受到控制的患者中，经过12个月的Pegloticase联合甲氨蝶呤治疗后，不再对该治疗方式出现应答。
痛风病中医诊疗方案
痛风病（痛风性关节炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。
可伴发热，头痛等症。
（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。
常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。
（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。
继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。
反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。
（4）血尿酸、尿尿酸增高。
发作期白细胞总数可增高。
（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。
X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。
2、西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。
（2）有痛风石，用化学方法（murexide试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。
（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中6条者：A、1次以上的急性关节炎发作B、炎症表现在１日内达到高峰C、单关节炎发作D、观察到关节发红E、第一跖趾关节疼痛或肿胀F、单侧发作累及第一跖趾关节G、单侧发作累及跗骨关节H、可疑的痛风石I、高尿酸血症J、关节内非对称性肿胀（X线片）。
K、不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿（X线片）。
L、关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
上述（1）（2）（3）项中，具备任何一项即可诊断。
（二）证候诊断1、湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。
2、脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。
治疗痛风的方案及原则
治疗痛风的方案及原则痛风病之所以反复发作，久治不愈，究其原因在于原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。
治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。
一、一般治疗1、饮食控制：应采用低热能膳食，保持理想体重。
避免高嘌呤食物，含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。
严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。
2 、避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。
3 、防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。
二、急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、抬高患肢，避免负重。
暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。
1 、秋水仙碱(colchicine)：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。
应及早使用，大部分患者于用药后24h内疼痛可明显缓解，口服给药0.5 mg／h或1 mg／2 h，直至出现下列3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24h总量达6mg。
若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱1～2mg溶于0.9％氯化钠溶液20ml中，缓慢注射(>5 min)。
静脉给药起效迅速且无胃肠道反应，单一剂量不超过2 mg，24h总量不超过4mg。
需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。
（说明书为禁用）2 、非甾类抗炎药(NSAIDs)：通常开始使用足量，症状缓解后减量。
老年难治性痛风的临床诊疗对策(全文)
老年难治性痛风的临床诊疗对策（全文）痛风是一种典型的代谢性疾病，目前认为它是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
痛风损害累及多个系统，最常见的如痛风石形成导致关节畸形及骨质疏松，其次为痛风性肾病损伤肾脏最终导致尿毒症等。
另外，痛风也是全因死亡和心血管疾病的独立危险因素[1]。
一、老年痛风的流行病学全球范围内，高尿酸血症与痛风最早发生在经济发达地区，常见于贵族及富人阶层，因此痛风也被称作“富贵病”和“帝王病”。
但随着经济的不断发展，痛风患病率和发病率在我国以及西方国家保持迅速增长趋势，而且一直居高不下[2]。
欧洲风湿病联盟（the European League Against Rheumatism, EULAR）发布的数据显示，西方成年人症状性痛风的患病率为1％～2％，其中65 岁以上人群达7％[3]。
我国台湾地区一项纳入了23 371 362 例观察对象的大样本研究结果显示，痛风患病率高峰年龄段为80 ～84岁，其中男性患病率约25％，女性约15％[4]。
女性绝经后痛风的患病率逐渐升高，70 岁以上人群患病率约3％[5]，其原因可能与雌激素减退导致尿酸水平升高有关。
一项大型前瞻性队列研究结果表明，女性更年期会增加痛风的发病风险，而绝经后雌激素治疗可以轻度降低痛风的发病风险[6]。
二、老年痛风的诊断目前，国内外有多个痛风诊断及分类标准，但一致公认的诊断金标准为：在有关节症状的部位穿刺，利用偏振光显微镜在关节腔穿刺液中发现单钠尿酸盐晶体。
在痛风的急性发作期，85％的患者可在关节液中查到尿酸盐结晶；在间歇期和慢性痛风期，50％的患者可在关节液中查到尿酸盐结晶。
（一）有痛风典型临床症状和体征的老年痛风患者：尽管一致公认的诊断金标准特异度较高，但由于操作、仪器、性价比、阳性率、有创性等的限制，仍建议采用1977 年美国风湿病协会（AmericanCollege of Rheumatology, ACR）制定的诊断标准[7]：即除发现关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶可确诊外，若具备以下12 条（临床、实验室检查、影像学表现）中的6 条也可诊断：①急性关节炎发作＞1 次；②炎症反应在1 d 内达到高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（X线证实）；11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X 线证实)；12关节炎发作时关节液微生物培养阴性。