冠心病病历模板

主诉: 间断心前区疼痛3天

现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，xx可，体重无明显减轻。

既往xx: 有冠心病xx10年余，双侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病xx。无手术外伤xx，无药物食物过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人xx:生于原籍，无外地长期居住xx，无疫水疫源地接触xx，无放射性物质长期接触xx，无烟酒等不良嗜好。

婚育xx：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系xx，无近亲结婚xx，育2儿3女，均体健。

家族xx:父母已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病xx。

中医xx切诊：双目有神，颜面暗红，xx流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。

体格检查

T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg

发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射xx，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻

及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，xx齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图（2014-03-14）

1、xxxx

2、不完全性右束支阻滞

3、心肌损伤

入院诊断

中医诊断：胸痹气阴两虚症

xx诊断：冠心病

2014-03-14-10:00首次病程记录

患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。

一、病例分析

1.患者老年男性病程3天。

2.主要临床变现间断心前区疼痛3小时。

3.既往xx有冠心病xx10年余，双侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病xx。无手术外伤xx，无药物食物过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

4.xx：T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg

发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射xx，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，xx齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查心电图：1.xxxx 2.不完全性右束支阻滞

3、心肌损伤

二、初步诊断及诊断依据

中医诊断：胸痹气阴两虚症

xx诊断：冠心病

中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。

xx诊断依据：患者既往有冠心病xx4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.xxxx 2.不完全性右束支阻滞3.心肌损伤

三、鉴别诊断

中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向xx放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。

xx鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊，

四、病例分析B型

五、诊疗计划1.给予完善相关检查

2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。

3.给予心电监护等营养对症治疗。

4.xx医治则：益气养阴，活血通络。

党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g xx15g xx12g五味子12g xx12g当归15g

用法：日一付，水煎服。