高血压住院病历
无症状高血压病历书写模板范文
无症状高血压病历书写模板范文XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别(病区):内床号:20住院号:2012000223医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字:医师签字:病程记录2012年10月09日12时20分XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。
(二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
(三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
(四)入院查体:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压病历模板书写规范范文完整
XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另II：女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史, 预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可,无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHgXX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
高血压病、脑梗死病历模板
高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。
2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。
无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。
无恶心、呕吐症状。
即来我院治疗。
门诊以“高血压3级”收入院。
病程中，咽部不适，咯痰。
食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。
3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。
有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。
有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。
未治疗，抵抗力下降时易发作。
无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺。
初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。
”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
中医高血压的住院病历首程
中医高血压的住院病历首程
患者基本信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院日期：[住院日期]
主诉：
患者主诉的症状]
现病史：
患者当前的病情、症状和持续时间]
既往史：
高血压病史：[患者是否有高血压病史，以及病情控制情况] 心脏疾病史：[患者是否有心脏疾病史，包括心脏病类型和治疗情况]
其他慢性病史：[患者是否有其他慢性病史，例如糖尿病、肾病等]
体格检查：
血压：[患者的血压值和部位]
心脏听诊：[听诊结果，包括心音、杂音等]
肺部听诊：[听诊结果，包括呼吸音、___等]
其他体格指标：[如体重、BMI、体温等]
辅助检查：
血常规：[相关指标的检查值]
尿常规：[相关指标的检查值]
血生化：[相关指标的检查值]
心电图：[心电图结果的描述]
胸片：[胸片结果的描述]
其他检查：[如超声心动图、动态血压监测等]
诊断：
高血压：[患者的高血压诊断情况]
其他诊断：[如并发症、相关疾病等的诊断情况] 治疗计划：
中药治疗方案：[中药的组方和用法]
西药治疗方案：[西药的名称、剂量和用法]
其他治疗：[如针灸、推拿、物理疗法等的治疗计划]
观察与护理：
血压观察：[观察血压的频率和目标值]
症状观察：[观察其他症状的变化和处理方法]
营养与膳食：[规定特定的饮食注意事项]
生活方式指导：[如适量运动、戒烟、限制盐摄入等的建议]
预后评估：
预后评估：[根据患者情况，对治疗效果和预后进行评估]
备注：
其他需要补充的信息或说明]
此文档供参考使用，具体治疗方案需根据患者具体情况进行调整。
高血压护理病历讨论
高血压护理病历讨论一、病历摘要患者张先生，男性，52岁，因高血压病入住我医院。
患者自述有长期高血压病史，一直服用降压药物治疗。
最近，患者感到头晕、头痛，并伴有胸闷和心悸的症状。
入院检查发现，患者血压波动较大，最高时达到180/110mmHg。
其他实验室检查包括心电图、血常规、尿常规等未见明显异常。
二、护理诊断根据患者的病史、症状和检查结果，我们可以提出以下几个护理诊断：1. 高血压：患者血压高于正常范围，最高时达到180/110mmHg。
2. 焦虑：由于长期患病和对疾病的担忧，患者可能存在焦虑情绪。
3. 知识缺乏：患者对高血压的认知和自我管理知识不足。
三、护理措施针对以上护理诊断，我们提出以下护理措施：1. 监测血压：定时记录患者血压情况，评估血压波动情况，为医生调整治疗方案提供依据。
2. 心理支持：与患者进行沟通，了解其焦虑情绪的原因，给予适当的心理疏导和支持。
3. 健康教育：向患者介绍高血压的基本知识、自我管理方法、饮食和运动等方面的注意事项。
4. 药物治疗：遵医嘱给予患者药物治疗，确保按时按量服药，并注意观察药物不良反应。
5. 生活指导：指导患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
四、讨论高血压是一种常见的慢性疾病，其护理涉及多个方面，包括药物治疗、心理支持、健康教育和生活指导等。
对于高血压患者，护理的目标是控制血压、减少并发症、提高生活质量。
在护理过程中，我们需要关注患者的心理状态和生活习惯，提供个性化的护理方案。
同时，我们也应该重视患者的自我管理和健康教育，提高患者的遵医行为和自我保健能力。
在今后的工作中，我们需要进一步加强对高血压的预防和治疗研究，探索更为有效的护理方法和管理模式，为高血压患者提供更加全面和专业的护理服务。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压病历
入院记录科别：康复科病床号：9 门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36 岁出生地：梓潼住址：县城某单位婚况：已婚职业：干民族：汉单位：发病节气：小寒后4 天入院日期：2011 年1 月10 日10:00 记录日期：2011 年1 月10 日11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1 月余现病史：患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。
婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
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入院记录
姓名：葛XX 出生地：
性别：女性常住地址：西化县城关镇
年龄：55岁单位：无
民族：汉入院日期：2005年10月12日
婚姻：已婚记录日期：2005年10月12日
职业：务农病史陈述者：本人
发病节气：秋天可靠程度：可靠
主诉：发作性右侧肢体无力伴语言不清1周，加重6小时
现病史：1周前晨起时感右上肢无力，穿衣困难，1小时后恢复正常，未注意。
3天前晨起床时出现右上肢抬举困难，下肢稍跛行，语言不清，无头痛、呕吐及意识障碍，到村卫生所就诊，测血压为170/100mmHg，诊为“脑血管意外”，给“复方降压片”等药物，约半天又恢复正常。
6小时前（今晨4点）起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清，立即上床休息。
4小时前有上下肢不能活动，不会说话，但问话时可点头示意，左侧肢体活动正常。
即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,，症状无缓解送我院进一步诊治。
病后无发热及抽搐，大便、小便、饮食均正常。
既往史：患有慢性咳嗽，气短20年，“高血压病”11年，平时血压波动在（150~190）/（90~110）mmHg之间，有时感头晕，无心脏病、糖尿病及肝肾病史。
个人史：无长期外地及疫区居住史。
随社会接种疫苗。
婚育史：已婚，夫妻感情好,配偶及1子1女均体健。
家族史：父亲76岁死于“肺癌”，母亲有偏头通病，72岁死于“冠心病”，二弟近2年发现血压高，子女2人均健康。
无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。
体格检查
T：37℃，P：72次/分，BO/；162/94mmHg
发育正常，体质肥胖，皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔，全身浅表淋巴结未触及。
头颅大小正常，无畸形，口唇不发钳，双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常，颈动脉听诊无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呈桶状胸，呼吸规则，无呼吸困难征，叩诊两肺呼吸音较弱。
心尖搏动未明视，触诊心尖搏动范围正常；叩诊心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部稍彭隆，肝脾未触及，膀胱未充盈。
四肢脊柱无畸形，肛门、外生殖器无异常
神经系统检查
一般检查：神志清楚，情感正常，智能检查欠合作，右利手，完全性运动性失语，可作指令动作。
脑神经：嗅觉正常。
粗测视力正常，视野无异常，眼底双视乳头色橘红，边界清楚，生理凹陷存在，动静脉比例为1：3，动脉细，反光增强，呈银丝样改变，动静脉交叉处有细及血流中断现象，静脉搏动可见，视网膜无出血及渗出。
双侧眼裂等大，无上眼下垂，眼球位置居中，向各方活动充分，无复视，两瞳孔圆，直径均为3.5mm，直、
间接光反射灵敏，调辐反射正常。
右侧面部痛觉减退，咀嚼肌力正常，张口充分，下颌无偏斜，角膜反射灵敏，唇反射阳性，下颌反射阳性，两侧额纹对称，闭目有力，右鼻唇沟变浅，示齿口角偏向左侧，鼓腮右口角漏气。
粗测听力正常，无眼球震颤。
无饮水呛咳和声音嘶哑，双侧软腭上提有力，县雍垂居中，双侧咽反射灵敏。
转颈、耸肩有力。
伸舌偏右，无舌肌萎缩及肌束颤动。
运动系统：步态不能合作，四肢无肌肉萎缩。
右侧上下肢肌张力略高，肌力上肢00，下肢II0，左侧肢体肌张力、肌力正常。
左侧指鼻、跟膝胫试验正常。
无不自主运动，反射如下：
反射右左反射右左
肱二头肌腱＋＋＋＋＋霍夫曼征＋－
（Hoffmann)
肱三头肌腱＋＋＋＋＋奥本海姆征－－
（O ppenheim)
桡骨膜＋＋＋＋＋戈登征－－
（Gordn)
腹壁上－＋夏达克征＋－
（Chaddock)
中－＋普赛普征＋－
（Puussepp)
下－＋巴彬斯基征＋－
（Babinski)
膝键＋＋＋＋＋
跟腱＋＋＋＋＋
感觉系统：右侧半身痛觉减退，触觉存在，左半身无异常，运动觉正常，复合感觉检查不配合。
植物神经系统：两侧皮肤颜色正常，无粗糙及细嫩改变，毛发分布无异常，指（趾）甲无松脆，泌汗正常，无偏侧及局限性水肿，皮肤划痕试验正常。
脑膜刺激征：颈软，布鲁金斯基（Brudzinski）征阴性，克匿（Kernig）征阴性。
实验室及诊断仪器检查
心电图:正常
头颅CT:未见异常.
病历摘要
患者为老年女性，高血压病史11年。
以作性右侧肢体无力伴言语不清1周，加重6小时晨起时发病。
查体见神志清，完全性运动性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体偏瘫，右半身痛觉减退。
头颅CT未见异常。
咳嗽、气短20年，伴肺气肿体征。
定位诊断：左侧大脑皮层（大脑中动脉皮层支分布区）。
依据：1、右侧中枢性面瘫、舌瘫及运动性失语。
2、右侧肢体瘫、上肢重于下肢。
3、右半身痛觉减退。
定性诊断：缺血性脑血管病。
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依据：1、老年患者、高血压病史多年。
2、急性起病、病前有2次发作性症状（短暂性脑缺血发作）。
3、睡眠中起病，病后无头痛、呕吐等颅压高症状，意识清楚。
4、头颅CT未见异常。
入院诊断：1、左侧大脑中动脉皮层支血栓形成。
2、高血压病（III期）。
3、慢性支气管炎并阻塞性肺气肿。
诊疗意见：1、给予抗凝及溶栓治疗。
2、给予扩容及扩血管等药物治疗。
3、给予抗自由基及细胞水活化剂等药物治疗。
4、对症处理。
住院医师：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。