辖区糖尿病患者登记表
医院糖尿病病人护理单据
医院糖尿病病人护理单据病人姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女病历号：XXXXXX入院日期：20XX年X月X日诊断：糖尿病血糖控制目标：空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8mmol/L饮食：控制饮食摄入，避免高糖高脂食物，建议每天定时定量摄入饮食，避免过饥过饱运动：鼓励适量的有氧运动，如散步、慢跑等，每天保持30分钟以上的运动时间药物治疗：按医嘱规律服用口服降糖药物或胰岛素注射监测：每日监测空腹血糖及餐后血糖，记录在病历上并及时告知医护人员并发症：定期进行视力、肾功能、血压监测，预防并发症的发生特殊注意事项：1. 避免饮酒及吸烟2. 注意口腔卫生，定期到口腔科进行检查3. 如有伤口或感染需及时就医4. 注意睡眠质量，保证充足的睡眠时间5. 定期复诊，持续控制血糖水平，及时调整治疗方案病人自我管理能力较强，需医护人员定期进行指导与耐心答疑，协助病人良好的管理疾病状况。
医护人员签名：__________日期：20XX年X月X日在医院糖尿病病人的护理中，医护人员需要定期对患者进行教育和指导，让患者了解糖尿病的相关知识，学会监测血糖、学会正确使用胰岛素注射器等。
同时，还需要对病人进行心理疏导，帮助患者树立战胜糖尿病的信心。
在饮食上，病人需要按照医嘱控制饮食，避免高糖高脂食物，营养均衡，遵循定时定量的原则，稳定血糖。
医护人员应该定期与患者进行饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划。
在运动方面，医护人员需要鼓励病人保持适量的有氧运动，例如散步、慢跑等，有效控制血糖水平。
在医护人员的指导下，患者可以选择适合自己的运动方式，达到保持健康的目的。
对于药物治疗，医护人员需要详细讲解病人的用药原理、用药方法，以及可能出现的副作用等问题，提醒患者按时按量服药，并定期进行药物调整。
综上所述，糖尿病病人在医院的护理工作十分重要，需要医护人员加强对病人的指导和教育，使患者养成良好的生活习惯和自我管理能力，有效控制糖尿病，避免并发症的发生。
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16."7mmol/L或血糖<3."9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7."0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7."0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
社区糖尿病患者的现状及影响因素的分析
· 调查分析 ·1462020年 第23期随着生活水平的提高和人口的老龄化，我国糖尿病患病率快速增长，相关调查显示，上海市2型糖尿病患病率为8.6%，远高于全国平均水平[1]。
而且糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，现在已成为仅次于心脑血管疾病和肿瘤之后的第三位威胁人类健康的主要疾病。
因此，糖尿病防治已成为公共卫生领域刻不容缓的任务。
为此，我们与2019年抽取部分糖尿病患者开展糖尿病现况调查，了解社区糖尿病病人在防病知识、生活方式的方面情况及影响因素，为今后开展糖尿病防治工作提供依据，现报告如下。
1 材料与方法1.1调查对象：从崇明区陈家镇社区糖尿病管理系统现有的2型糖尿病患者中随进抽取40岁以上2型糖尿病患者253名，进行现场问卷调查。
1.2调查内容：采用自行设计的调查表，调查内容为糖尿病患者的一般情况、糖尿病知识知晓情况、生活方式、高盐饮食、吸烟、饮酒等。
1.3资料分析：采用统计学卡方检验处理分析2 结果与分析2.1一般情况：随机选取辖区内2型糖尿病患者253例，其中男性106例，女性147例，年龄40岁~75岁，平均57.5岁；文化程度：高中及中专15例，初中毕业43例，小学毕业87例，文盲108例。
职业：农民212例，工人23例，其他18例。
表1 糖尿病患者的基本情况项目例数百分比（%）性别 男 女年龄 40~ 50~ 60~ 70~文化程度 文盲半文盲 小学 初中 高中或中专10614728651075310887431541.9058.1011.0725.6942.2920.9542.6834.3917.005.932.2糖尿病防治知识知晓率情况：253名糖尿病患者中，对糖尿病的诊断标准，主要临床表现、并发症及其危险因素、与不良行为有关、与不爱运动有关、与遗传有关的知识知晓率有显著性差异（P<0.01，见表2）。
表2 糖尿病患者对糖尿病知识知晓率知晓知识知晓人数知晓率（%）χ2值P 值DM 诊断标准4718.617.49<0.01DM 临床表现7328.911.85<0.01DM 并发症5320.921.11<0.01DM 危险因素6726.523.36<0.01与不良行为有关6726.525.76<0.01与不爱运动有关4718.627.86<0.01与遗传有关3313.026.15<0.012.3糖尿病患者不良生活方式：253名糖尿病患者中，不良生活方式，合理饮食、控制体重、坚持运动等都有显著性差异（见表3）。
基本公卫—重精国家系统管理
为加强安全意识，需特别强调如下：
建议每次随访留随访照片，药物照片，最好要写走访记录（注明时 间、地点、人物、当时的情景、患者的情况等），让家属签字，尤其危 险性分级较高患者。 随访表或拒不体检的体检表上要有患者或家属签字。 要求危险性分级3级及以上患者、失防患者、非在管患者、筛查出的 疑似患者且危险性评估3级及以上患者、没有监护人或监护人不管患者， 及时将患者名单报告政法及公安部门，在备注栏标注清楚情况，签字盖 章留底存档。标注清楚情况。 对所有登记在册患者要给政法和公安提供一份，并标注在管、失防、 非在管。 危险性3级及以上患者未能强制医疗的，下次随访要协同公安部门随 访。
合计
八里湾乡卫生院 白草塬乡卫生院 草滩乡卫生院 柴家门乡卫生院 大沟乡掌里卫生院 大沟中心卫生院 党家岘中心卫生院 丁家沟乡卫生院 甘沟驿镇卫生院 郭城驿中心卫生院 韩集乡卫生院 汉家岔乡卫生院 河畔中心卫生院 侯家川乡卫生院 社区卫生服务中心 会师镇卫生院 老君坡乡卫生院 刘家寨子中心卫生院 平头川乡卫生院 四房吴乡卫生院 太平店中心卫生院 头寨子镇卫生院 土高山乡卫生院 土门岘乡卫生院 新添堡乡卫生院 新塬乡卫生院 新庄乡卫生院 杨崖集乡卫生院 翟家所乡卫生院 中川乡卫生院 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
月报表常见错误
相关数据与网络上不一致，患者分类理解不清楚
（建档患者包括死亡在内的全部、登记在册是存活 患者，除死亡以外患者） 失访或死亡患者登记表中患者信息填写不完整 本月就医方式与服药依存性填写互相矛盾 基本公共卫生服务报表上老年人健康管理人数大于 体检人数
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
家庭医生签约服务登记表
辖区 0-6岁 儿童 签约 人数
辖区 残疾 人签 约人
数
辖区 建档 立卡 贫困 人口 签约
数
辖区 计划 生育 特殊 家庭 签约
数
辖区 特别 扶助 家庭 签约 人数
城乡 低保 五保 人口 签约
数
签约日 续签日
期
期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
家庭医生签约服务登记表
年度
序 号
户编码
乡镇
村
户主 姓名
合计
普通 人群 签约 服务 人数Leabharlann 重点 人群 签约 服务 人数
辖区 65岁 及以 上老 年人 签约 人数
辖区 高血 压患 者签 约人
数
辖区 糖尿 病患 者签 约人
数
辖区 严重 精神 障碍 患者 签约 人数
辖区 肺结 核患 者签 约人
数
辖区 孕产 妇签 约人