环评报告表提资单(工厂填写)

环评委托方需提供如下资料：

企业名称：

建设单位（或个人）：

法人代表：联系人：

联系电话：传真：

建设地址：

（说明：地址需具体到什么路和门牌号，不能出现工业区字样。）

建设性质：（新建、改扩建、技术改造）：本企业厂房是否已建成：。占地面积（平方米）：，总建筑面积（平方米）：总投资：万元职工人数：人（厂内食宿or厂外食宿），厂内是否设厨房。

厨房内设置个炉灶，以为燃料，燃料年用量：。自来水年用量，电年用量。厂内是否配备锅炉及发电机

预计投产日期：。

一、产品和产量

二、原辅材料消耗

三、主要生产设备（表格不够可以附件）

四、企业的生产工艺流程图及文字说明（请详细提供）：

五、提供厂区内各楼层生间车间平面布置图（反映车间整体布局及生产设备摆放

位置）；

六、提供厂区外四周位置平面图，标明：东南西北方各有什么。建筑物和道路，

具体的距离等。标出废水、废气排放口并落实污染治理设施。

北

如方圆200米周围有医院、学校、出租屋、商铺、民居等环境敏感点，请着重标出，并提供30份公众调查表。

七、提供有效期内营业执照及组织代码证复印件（加盖公章）；

八、提供与有资质单位签订有效期内的零星废水转移合同复印件（加盖公章）；

九、提供与有资质单位签订的危险固体废弃物转移合同、联单及报告复印件（加盖公章）；

十、提供工厂市政排水管网规划图，以及水务部门开具市政排水设施接驳证明。

十一、属改扩建项目的，还需提供现有的环评、监测及验收报告等相关资料复印件；

企业名称（盖章）：

负责人（签字）：

年月日