居民健康档案真实性核查表
核查表三 Ⅱ型糖尿病患者健康管理核查表
2.3
2.4 2.5 3 3.1 3.2
2型糖尿病患者档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）要求 ①是 ②否（视为不规范） 健康体检记录(可多选,出现下列任何一种情况均视为不规范) ①未测量血压 ②现存主要健康问题未填写 ③健康评价错误 ④危险因素控 制不正确 ⑤没有体检⑥未测量空腹血糖⑦足背动脉搏动未测 记录中面对面随访次数 ①达 到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数(视为不 规范) ③没有随访(视为不规范)
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗? ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③不知道(视为不真实,结束问卷) 您/核查对象接收过医生的面对面随访吗?(与档案记录不符,为不真实) ①接受过 ②没有,与记录相符(跳转到2.5) ③没有,与记录不符(视为不 真实) 与最近一次随访记录不符的内容 (根据档 案记录选择核实,其中有1项与记录不符,即为不真实) ①询问 症状 ②测量血压 ③测量空腹血糖④询问用药情况 ⑤询问饮食情况 这些体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因： 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ）
3.5 3.6 3.7 3.8
糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 考核人（签字）：
考核时间：
核查表三
问卷 序号
2型糖尿病患者健康管理核查表 回答
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3
基础资料
（村医姓名） 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式: 患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 2型糖尿病患者健康管理真实性核查 回答问题与核查对象的关系:①本人 ②家属 ③其他(次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选， 3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范）①随访 日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用 药情况⑧转诊⑨随访医生签名⑩空腹血糖⑾足背动脉搏动 随访记录中，对连续两次血压/血糖控制不满意的患者是否按国家规 范要求建议转诊①是 ②否（视为不规范） 最后一次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L） 最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否 ②不规范
公共卫生问卷调查
建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重②测量血压③心、肺等检查④生活方式
⑤测空腹血糖⑥其他检查
3.4
老年人健康体检记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
五、高血压患者健康管理核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县乡镇/社区（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性
⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名
4.6
随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访血压是否达标①是②否
4.1
核查对象患病情况
①高血压②高血压和糖尿病③其他
4.2
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2009年版）”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.3
2011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
高血压患者健康档案核查表
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
高血压②高血压和糖尿病③高血压和基他疾病 其他疾病 不知道（作为失访，结束问卷）
2.3
在过去一年中,基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗?
①接受过②没有体检,与记录相符(跳转到2.6)
③没有随访,与记录相符(跳转到2.7) 没有体检,与记录不真实,跳转到2.7) 不了解/记不清(失访,结束问卷)
高血压患者健康档案核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
—
1.2
姓名
—
1.3
性别①男②女
—
1.4
联系方式
1.5
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
—
2
高血压患者健康管理档案联系情况及真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上（失访，结束问卷）
电话错号（失访，结束问卷） 电话不存在（失访，结束问卷）
3.2
真实档案中，2015年最近一次随访血压是否达标①是②否
4
高血压患者健康管理档案规范性性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求
①是②否（视为不合格）
4.2
2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名
4.5
2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按省项目服务规范要求建议转诊
健康档案质控表格
主要指标 有2项及以 上空、漏
信息 失真
血压
或错项
年
月
现场核实
日
与体检表记 健康体检表规
录信息
范性
血糖
身高
腰围
相符
不相 符
合格
不合格
质控时间：
年
月
日
质控员签名：
质控负责人签名：
通渭县新景乡卫生院国家基本公共卫生服务均等化项目老年人质量控制居民健康档案核查
县（区）
抽样 编号
档案号码
姓名
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心
质控时间：
健康体检表中辅助检查报告 单及化验单
个人信息表
性别
联系方式 有
其他16项
无
缺失或 失真
存在三 无化验 单
血压 （/mm hg）
血糖 （mmol /L）
健康检查表
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
基本公共卫生村级考核核查表
核查表一（1）居民健康档案真实性、规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查10名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性、规范性。
(原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案)2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”考核人（签字）：考核时间：年月日核查表一（2）居民健康档案动态使用情况核查表1.被考核的样本机构随机抽查20名2017年以前建立居民健康档案的人员，原则上每个中心或卫生院抽查20份居民健康档案。
获得样本机构2017年以前建立的居民健康电子档案登记信息，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2.根据档案记录，核查其健康档案在2017年是否有动态使用记录。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（1）儿童健康管理档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年新生儿。
获得样本点儿童健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年出生的新生儿，核查真实性。
儿童健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（2）儿童健康管理档案规范性核查表1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，每个中心或卫生院抽查10份。
抽查档案应包括2017年出生的新生儿、1岁以内儿童和1-3岁儿童，新生儿：1岁以内儿童：1-3岁儿童档案数量=5:2:3。
根据2017年健康管理服务记录、2017年内最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。
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居民健康档案真实性核查表
1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核人群健康档案。
获得样本点复核升级档案花名册，从中抽取档案核查真实性。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、
规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
文档
文档
考核人（签字）：考核时间：年月日
老年人健康体检记录真实性、规范性核查表
1. 随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案，每个机构抽查5份档案。
根据档案记录，核查本年度健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2017年版
国家规范要求。
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
文档
考核人（签字）：考核时间：年月日文档
高血压患者健康管理真实性、规范性核查表
1. 随机抽取高血压患者健康管理档案，核查健康管理服务记录。
每个机构抽查5份档案，其中不超过2份双患档案。
根据档案联系情况，核查档案真实性。
2.以电子档案为准，核查抽查档案的健康管理记录是否符合2017年版国家规范要求，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
文档
文档
文档
糖尿病患者健康管理真实性、规范性核查表
1. 随机抽取糖尿病患者健康管理档案，核查健康管理服务记录。
每个机构抽查5份档案，其中不超过2份双患档案。
根据档案联系情况，核查档案真实性。
2.以电子档案为准，核查抽查档案的健康管理记录是否符合2017年版国家规范要求，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
文档
文档
文档。