舌脉

沈绍功教授临床经验汇讲(12)之舌脉三舌脉应当列作金标准（一）主脉。

下面我要讲啊，一定要把舌脉作为金标准。

先讲脉，中医没有脉不行，脉搞复杂了更不行，所以脉一定要简化。

易粗不宜细。

脉学必须有，但是它的特点是易粗是不易细，越细自找麻烦。

你比如说：“弦、滑、紧、革、洪、实，这六个脉你怎么分呢？”研究了特别好分，理论上弦脉拉在弓弦上；滑脉呢，盘中滚珠；洪脉呢，比作洪水泛滥，更加厉害；革脉比弦脉更加厉害，拉在皮革上。

回答脉学特别好，一号脉你分不清啊！我的同学费教授，上海中医药大学龙华医院的教授，专门研究脉学，到现在快50年了，现在脉谱好分，这六个脉分不清，结果到传输，传感器，传感器也分不清。

当年63年我在上海实习的时候，利用我的优势暑假寒假不回家，吃小灶。

不是跟我祖父一辈的前辈，就是跟我父亲一辈的前辈，吃小灶啊。

我问过好多前辈，我说：“你给我指出迷路，这些同类脉，怎么分啊？”好多老前辈，说了一句很中肯的话，我顿开茅塞，“脉学要为我所用。

”很经典啊！什么叫为我所用？你开疏肝理气就写弦脉；你要给他祛痰就写滑脉；对不对？你要寒袭了，就写紧脉；你要写肺胃实热，用白虎汤证，就写洪脉；这个话很经典呀！为我所用，叫路路通，要自圆其说。

但我在这说绝对不是否定脉学，中医不号脉还叫中医吗？所以易粗不宜细。

要分清九个主脉，必须要分清！（1）浮脉：轻按可得，主要是指表证，外感病，浮脉。

当然风寒风热，一个是浮迟，一个是浮数。

（2）沉脉：重案才见，这是里证。

迟脉一息不到四至是寒证。

（3）滑脉：就是很流利，如盘滚珠，不是妊娠就是痰浊。

韩博给你讲这个，脉学知道吧？有没有给您有没有给你提到滑脉？我们家祖传的滑脉绝对不是看尺，不看尺脉，而是看寸脉。

这是很大的特色啊！寸关尺，两边的寸脉，寸脉呀！男左女右，男的是左寸大；女孩子右寸大。

寸脉滑了，不是怀孕就是痰浊。

（4）涩脉：这个脉呀就不流畅了，如刀刮竹，不流畅，主要是淤血。

（5）弦脉：非常有力，来脉有力，如按弓弦，这就气滞。

滑脉和弦脉都有力，但速度不一样，痰阻的滑脉，速度快；气滞的弦脉速度慢。

弦而不数，滑脉是流畅而数。

所以这个滑脉和涩脉、弦脉都很好分。

（6）迟脉：一息不到四至，是寒证（一分钟不满60次）。

（7）数脉：一息超过四至，脉来急促，一息5-6至（每分钟80-90次以上）多主热证，即可见于虚证。

（8）细脉：脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而远，按之不绝。

主阴血亏虚；又主伤寒痛甚和湿邪为患。

（9）洁代促脉，脉力不足啊，这是重症、危症。

这九个脉，就足够了。

好多脉你弄不清，尤其内经反面有好多脉，什么秋实、鱼游、屋漏。

哎呀！分不清楚。

你背了半天，但在临川不一定碰到。

所以临床脉必须有，脉要粗不要细，主要先分清这九个脉。

下面我给你讲，兼脉，脉学的主要内容都有。

（二）兼脉浮紧是风寒，浮数是风热，浮濡是伤署，浮而有力是表实，浮而无力是表虚。

沉迟是里寒，沉数是里热，沉滑是痰浊、食阻，沉涩是淤血，沉细是血虚或阴亏。

弦迟是气滞寒凝，弦数是气滞热涌，弦沉是气滞寒凝，弦涩是气滞血瘀，弦细是阴虚阳亢。

细数是阴虚内热。

脉有结代是淤血、痰浊、气虚和阳衰。

这就是17个兼脉，脉必须有。

抓住9个主脉，17个兼脉就够了，别的稀奇古怪的脉也就算了，没用，纸上谈兵，每个脉主什么证就行了。

这脉学易粗不宜细。

（三）苔有三观一观色泽。

二观厚薄。

三观润燥。

舌诊，望诊中间舌诊更加客观，直观，一目了然。

这在四诊中间，舌诊尤为重要，主张舍证从舌。

舌诊作为拍板关键，甚至可以放弃其它的证，单由舌诊来定案，来论治，不会影响疗效。

但舌诊必须简化，上午讲了，不简化，3-5秒你看不清楚。

怎么简化呢？先讲舌苔。

舌有三观，舌苔呀有三个观处。

（1）就是观它的色泽，舌质呀。

苔黄的就是热，苔白的属寒。

这根看痰的颜色不一样，黄百分寒热，这在临床上是非常重要的。

（2）就是观它的厚薄。

苔厚的是实证，主要就是痰浊、痰湿和食阻。

苔薄的是虚证或正常舌苔，或者表证。

表证、虚证或者正常的。

（3）就是观它的润燥。

苔润的是正常的，或者有痰湿。

苔燥的伤阴或者亏精。

伤阴亏精啊。

三观，观色泽，观厚薄，观润燥。

（四）舌有二查。

一查其色，二查胖瘦。

（1）查色泽。

泛红的是正常的。

淡白的不是气虚就是阳虚；红的不是阴虚就是实火；紫色的不是寒凝就是淤血；绛的是热入营血；有紫斑的那就是淤血。

一查舌色。

（2）二查胖瘦。

胖的就是阳虚，也就是我们讲的唇边舌；瘦的阴虚。

舌的两查和和辩证相当重要。

一个三观，一个两查，就把舌诊简化了，都包涵了。

当然还要看舌体，舌体假如有变化那病重了，证就危了，危机了。

这时候你看舌苔呀，慢慢的看，病人也不会有感觉，家属也不会有意见，甚至把时间全部的看都行了。

就临床舌相的目的在三观二查，特别简化，3-5秒就够了。

看不清楚再来一次，肯定妥了。

我看速度快，主要靠的舌质、舌相。

一看苔腻就想到温胆汤，对不对，祛痰。

一看苔是薄的，就想到杞菊地黄汤，调肾。

然后在这个基础上根据病再加上临床的药理，西医的药理，这不就很快提高疗效了吗？还复杂什么？对不对？我看病看得那么多，那么快，还没有病人投诉，他为什么？他一吃药管用，他就没气了。

所以我讲的舌，舌诊很关键。

四、主症要精底下我将主症一定要精。

在辨证论治的过程里面，主证一定要精华，不精就不行。

它精华就有两个，第一个单位组合的单位要清，不能面面俱到，更不能反择，更不能类似。

虚证的四类五位，实证的八个主症，都必须要很精华。

自己不能自毁长城，自己乱了，组合都不确切了，模棱两可了，那么组合出来的症候肯定是模糊不清楚。

辩证啊，那就在失真了，不准了。

这第一个要精就组合的单元要精。

第二个要精，选择的主症也要精。

主症要精呀，必须坚持必备的、专一的、独有的三个条件，必备专一独有。

这个主症假如乱了，那共有的几个证类都得有的，那四诊辩证也会失真。

我这是给你讲了虚证的四类、五位和实证的八纲，选择主症都符合必备、专一和独有的，不符合这个一律不选。

比如说头晕，它有各类症候都可以有，那就不选；比如肢麻，四肢麻，各种证类都能有，你也不能选。

你比如说气短，那就气虚必有的，心悸气短吗就心气虚。

这样的组合必备、专一、独有，那组合出来的证类就特别精确，不会模糊，更不会交叉。

这个辩证要准，第二个条件，主症要精。

第三，证候学一定要计量评分。

中医呀，炮论了，怎么炮论了？也是像西医看齐了。

你比如说治疗冠心病，心绞痛。

他更追求心绞痛的发病时间和它持续的次数，心绞痛几个指标，对不对？他就忘了证候学，好多论文都犯了这个毛病，我都给他枪毙了。

中医没有证候学，你是捡了芝麻丢了西瓜。

你比如说用活血化瘀的药治疗心绞痛，那么吃你的中药以后，就是一个疗程，就是心气瘀阻的症候有什么变化？舌脉主症，这个都丢了，那你中医没特点了。

没有判断，还要辩证干嘛？所以病症要准。

第三个条件就是要靠证候学，不能疏忽证候学。

但证候学一定要计量评分，4分、3分、2分、1分。

根据症候，根据是不是靠药物，根据不是影响工作，这三块，就能评分，都很简单，都很客观。

能分得清，能评得准。

那包括舌相、脉诊和主症，啊，这三部分组成了证候。

舌相脉诊和主症。

第二个要计量评分。

把疗前的总分减去疗后的总分，除以疗前的总分，乘以百分比。

这样呢，就记录了疗前疗后的峰值，然后再根据峰值来评定疗效。

疗效分四级，显效、有效、无效和加重。

原来评分呀，是按照三句评。

第一个就叫痊愈，或叫临床痊愈。

这不可能的，功能性的病变也不可能痊愈，器质性的病变更不能痊愈。

所以评定标准定了痊愈这一些，一般都达不到，空的，我现在把它改成了显效。

个别的痊愈都包括显效里面。

这疗前疗后的分值，零分呀，或者分差大于等于70%，这少了个百分比，这个就叫显效，包括痊愈；第二个在50-70%之间，这叫有效；分值小于等于50%，为无效；然后分值大了，那就加重；中药啊，你必须评个加重。

中药绝对不是无毒，中药绝对不是没有副作用，这是个误解。

中老年的冠心病，你不调肾，给他活血化瘀，那病人肯定心慌、气短、疲劳，这就加重啊！中药不对证就副作用呀！所以疗效评定里面取消了痊愈，加了个加重。

这一套评比，总算比较原始，但是对中医的证候学重视了，而且引用了量的概念，在原始种病没有好，所以怎么评？所以你要评定疗效，必须用这一套。

好多老前辈呀，到中医的医案，加医案。

那么治好一例，就作为典型病例。

时代进步了，一例两例不起作用了，有很大的偶然性。

我给你说十个里面治好一例那就治好十分之一；百个里面治好一个，就百分之一；一千个治好一个，那就千分之一。

他怎么代表性？中医也在发展啊，古人医案不可否定，它起到很大的作用，到了新的时代，都用量的概念了，你还抓住医案不放啊，那没有说服力。

你比如好多治癌的专家，他编了一本书抗癌专辑，一百例二百例，头头是道，不可信啊！你治好了一例，能不能治好100例，能不能治好1000例？有没有规律？我76年开始到现在治肿瘤也差不多30年了，我就不敢拿这个典型病例，要害人啊！治好了一例不等于治好了两例，都没有百分比，没有对照，你样样治干吗？所谓抗癌专家卖了抗癌的书，那是很厚的一本，装裱的很好，骗人。

治癌绝对不是个例，要统计数。

比如治胃癌，100个胃癌用你的中药看治疗之后有多少个能好，而且要和别的药对比。

比如你用调肾的方法治好了什么个情况，你用活血化瘀的治好了什么个情况，对不对？你要用清热解毒的什么个情况？79年的时候我搞了冠心病，搞了一个口服液，补心气，治心液。

可惜呀，当年我做的挺好，结果几个专家，包括药剂的领导，提出来说：“老沈你搞辩证有没有对照。

”这一句话，把我二年的工作都否定了。

我说：“没有，但我能做出。

”怎么做到呢？我重新对照病例，就把冠心病分成五类，气虚的、阴虚的、痰浊的、血虚的、寒凝的5类。

每一类都在50-60个病例。

然后呀，这一类用补心气；这一类用滋心阴。

看看做出来是那个证类效果好。

很严格呀！中医的辨证学，从来没有人做过这套工作，最后我做出来了。

滋心阴口服液对阴虚的病例比上四类效果要好，通过统计学求P值。

补心液口服液补气，气虚这一类比别的四类要好，P值<0.01。

做出来了，耽误了一年，但是很快就批准了。

怎么批呀？辩证配套治疗冠心病我是第一份。

别人不相信呀？最后我跟药监局说了，我说：“我是追求科学的，我讲了老老实实讲，弄虚作假不费那个劲，因为我给你编一套临床资料，天衣无缝，但是我不能那么做，即害我自己，也害中药。

”那我一生不是为了钱，追求科学呀！对不对？我不说别的，你比如现在有个“的尔”，效果相当好。

有个胶囊就10年前很大一个公司呀，老板亲自出面，请我开会，说：“沈教授，你能不能治冠心病帮我做一点工作。

”他说：“胶囊效果比滴丸效果好。

”我说：“你胡思乱想啊。

”为什么？他给我出价很高啊！叫我报一个数就给我，叫我做这个工作。

我说：“不能对不起科学呀！更不能对不起老百姓呀！你不可能的。