肛肠科优势病种

外二科中医优势病种诊疗方案

2012年1月

痔（混合痔）

概述

痔是最常见的肛肠疾病，故有“十人九痔”的说法。本病种参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南（草案）》（2006版）进行诊断。并根据我科临床实践不断优化。

1.1.中西医病名

痔的中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。现代观点认为痔是人人皆有的正常解剖结构，即肛垫，肛垫为一种类似于生殖系统勃起组织，其作用类似于水龙头的垫圈样物质，能够辅助肛门括约肌达到精细的控便目的，不需要治疗，更不能随意手术切除；在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大或下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大，结缔组织增生或血栓淤滞。

1.2.痔的分类

痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

1.3.内痔分期

Ⅰ期：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ期：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ期：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ期：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

2.痔的诊断

2.1.临床表现

2.1.1.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

2.1.2.外痔：主要临床表现为肛门部组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

2.1.

3.混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状脱出。

2.2检查方法

2.2.1.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

2.2.2.肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。

2.2.

3.肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

2.2.4.大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。（非必要检查手段，可疑病例建议该项检查）

2.2.5.全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

2.3.痔的鉴别诊断

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠粘膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病鉴别。

2.4.痔的中医辩证

2.4.1.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛内肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻或薄黄，脉浮数。治以清热燥湿。

2.4. 2.风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红，苔黄，脉浮数。治以凉血止血。

2.4.

3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。

2.4.4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。

3.治疗

治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。

3.1.一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、减少排便时间、注意肛门周围的清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。

3.2.药物治疗

对于I、II度内痔、年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者，首选药物治疗。药物治疗由门诊医师执行，通过药物治疗以消炎止痛，缩小痔核，消除或改善痔病的症状。

3.2.1.内治法

3.2.1.1.成药治疗，常用药物一般分为三类：①改善排便的药物，便秘者给予缓泻剂，常用药物麻仁润肠丸，腹泻者给予止泻剂，常用药物平溃散；②静脉增强剂，常用的药物有痔炎消片；③抗炎镇痛药，以门诊应用为主，亦用于痔术后的辅助治疗。

3.2.2.中医辩证论治

①湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方剂槐角丸合三仁汤加减。处方：槐角20g，炒枳壳15g，防风10g，薏苡仁30g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，栀子15g，黄芩20g，地榆炭15g，甘草6g。

加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐花12g，仙鹤草15g；腹胀甚加元胡、川楝子。

常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。

②风伤肠络证：清热祛风、凉血止血，方剂凉血地黄汤加减。处方：鲜生地15g，玄参12g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，丹皮12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g

（后下）。

加减：射血者加防风炭15g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉10g。腹胀者加莱菔子15g，香附10g，郁金10g。

常用中成药:便血者，地榆槐角丸（9gx10丸），每次服1丸，一日两次。

③气滞血瘀证：行气、活血、消肿。方剂血府逐瘀汤加减。处方：生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香10g，没药8g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，苍术10g，甘草10g。

加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g，荆芥炭15g。

④脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方剂补中益气汤加减。方剂补中益气汤加减，处方：潞党参15g，黄芪15g，炒白术12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。

常用中成药：补中益气丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日两次。人参归脾丸（9gx10丸），每次服1丸-2丸，一日2-3次。

内治法主要是从改善排便、静脉状况来治疗痔，对于急性期发作时间较短、症状较轻的痔的治疗效果较好。但不应作为长期和预防性使用。以门诊应用为主。

3.2.2.外治

3.2.2.1.熏洗法肛肠科熏洗药（苦参、川椒、荆芥、大黄、黄柏、五倍子、冰片），1/日，先熏后洗。