慢性心衰-病例分析
心功能不全病例分析-医学资料
-------充血性心力衰竭
病例
既往史：高血压病史30余年，最高血 压220/110mmHg，平时间断服用复方 降压片、降压0号等药物，血压控制情 况不详。
病例
患者男，80岁
主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴 喘息1周
现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医 院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月 后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少 量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度 胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无 夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑 “心功能不全”，经治疗好转。
其特征：伴有钠水潴留、血容量增加以及静 脉系统淤血、外周水肿等症候群。
心功能不全临床分为代偿期和失代偿期，心 力衰竭即为心功能失代偿期，按轻重程度 分为三级（I～Ⅲ度）。
感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素， 常可诱发及加重心衰。严重的顽固性心衰， 多预后不良。
病例
诊断：冠状动脉性心脏病
陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病
这个病例该如何诊断？
患者XXX，男，62岁。 主诉：间断活动后心悸气短6年，加重10天。 现病史：患者6年前受凉后出现咳嗽，咳痰，自服消炎药无效，继 而出现活动后心悸气短，自测脉搏不齐，不伴胸痛、胸骨后烧灼感 ，无头晕、头痛、黑蒙，夜间憋醒，需坐起约10分钟后自行缓解。 就诊于阜外医院，心电图显示“心房纤颤”，心脏超声提示心脏扩 大（具体不详），诊断为“肺部感染和心力衰竭”，治疗约10天症 状好转出院，住院期间具体治疗情况不详。出院后每日规律服用地 高辛0.125mg，氢氯噻嗪25mg，安体舒通20mg，约三个月后停药。 出院后未再有心悸气短发作，体力活动不受限制，可以登山。10天 前患者饮水呛咳后出现逐渐加重的咳嗽，咳白痰，就诊于我院呼吸 内科，胸片提示“双肺纹理粗，心影扩大”，考虑支气管炎，给予 抗炎止咳治疗，症状无明显好转。1周来上两层楼即出现心悸气短 ，需停下休息，不伴胸痛，无喘憋。双下肢浮肿，夜间有时憋醒， 醒后觉胸闷，需坐起5-10分钟逐渐好转。今日就诊于我院心内科门 诊，考虑心功能不全，为进一步诊治收入院。患者自发病来，无发 热，无关节痛，无咽痛，无咯血，无胸痛，无头痛、头晕、呕吐。 平素食欲良好，精神睡眠可，近两日食欲差，进食后觉腹胀不适， 大便正常，小便量较前减少。发病以来无明显消瘦。
心力衰竭病例分析
1．气体交换受损
⑤加强病情变化的观察 严密监测血压、呼吸、 血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血 气分析等。观察呼吸频率和深度、意识、精神状 态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。
按其发展速度
急性 慢性
按其生的部位
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
慢性心力衰竭
1．基本病因： ①原发性心肌损害： ②心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷
慢性心力衰竭
2．可能诱发或加重心力衰竭的因素： （1）感染 以呼吸道感染为最常见。 （2）身心过劳 （3）严重心律失常 快速型心律失常 （4）血容量增加 （5）其他 药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状
肺循环 淤血
呼吸困难
肺水肿
体循环 淤血
心输出 量不足
病理生理与其临床表现的关系
肺循环 淤血
呼吸困难
肺水肿
体循环 淤血
颈静脉怒张 肝颈静脉返流征
水肿
肝肿大压痛 肝功能异常
心输出 量不足
体液过多 有皮肤完整性受损的危险
病理生理与其临床表现的关系
肺循环 淤血
呼吸困难
肺水肿
体循环 颈静脉怒张
水肿
淤血 肝颈静脉返流征
5．潜在并发症：洋地黄中毒
2、观察洋地黄中毒的表现
1）心血管系统 快速型心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中 毒的特征性表现。
2）消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常 是洋地黄中毒的首发症状。
3）神经系统 头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲 乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。
心衰病例分析
入院治疗：
1、予以上氧，心电监护，端坐位。 2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝
酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日 +呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地 平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低 分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿 托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感 染，制酸护胃等相关治疗。
既往史：
既往有高血压病史10年，规律服药 药物，具体不详；
慢性支气管炎病史10余年； 子宫手术史，具体不详； 冠心病病史；
体格检查：
P 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg； 发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫
端坐体位，唇发绀； 颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对
2016-05-09
查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸 痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动 体位，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及 湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹 部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
心衰病例讨论
心血管呼吸内科
2016年5月12日
现病史：
患者：宋，女，80岁。因“反复胸闷气促40余年，加 重伴呼吸困难4天”入院。患者自诉于40年前在活动后出 现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休 息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴 有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作， 患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具 体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重，夜间不 能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具 体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药 物治疗，有中药治疗；
心衰疑难病例讨论记录范文
慢性心力衰竭的病例分析怎么写？慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是临床常见综合征。
其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。
根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。
左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。
右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。
全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。
慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。
常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。
气体交换受损 [相关因素] 肺循环瘀血。
肺部感染。
不能有效排痰与咳嗽。
[主要表现] 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。
咳嗽、咯痰、咯血。
呼吸频率、深度异常。
[护理目标] 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。
能做有效咳嗽与咳痰。
[护理措施] 协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。
为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。
根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。
肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。
协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。
教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。
屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。
6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
7.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。
[重点评价] 呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。
痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。
血气分析、血氧饱和度改变。
心输出量减少 [相关因素] 心脏前负荷增加。
心脏后负荷增加。
原发性心肌损害。
[主要表现] 尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。
呼吸困难。
慢性心功能不全病案讨论报告
知识回顾 Knowledge Review
从年轻时，从点滴处，关注健康， 生命亘古久长……
当年应采取什麽样的治疗措施？ 现在的治疗措施及其注意事项？
徐**，男，45岁，干部（成都市卫生
局）2002年6月起患严重感冒，因没有及 时治疗病情加重，8月渐感胸闷、气短、 心悸、乏力、呼吸困难、心前区不适，彩 超检查显示仍有左心房、左心室明显扩大， 室壁运动明显减弱，二尖瓣呈“粘石样” 改变，心电图T波倒置，脉冲多普勒示： 左房内记录到湍流频谱，射血分数及小轴 缩短率减低。
右心室肥大
肺动脉高压
右心衰
静脉回流受阻
下肢水肿
第四部分
启示及总结
历程一
慢性风湿性心脏病
心脏瓣膜及心肌细胞的 初步损伤
历程二
心瓣膜的长期损伤 慢性左心衰
历程三
长期慢性左心衰
全心衰竭
慢性心衰的急性加剧
从最初的风湿性心脏病到最终心衰的
急性发作，历时37年之久！！！！
给我们的启示
多数疾病都是一个动态的过程，都会随着 时间的推移和治疗方案的改变而发生着演 化性的变化，这样的变化可能涉及一年也 可涉及数年甚至数十年。
基本病情简介（3）
（4） 1月前患者出现黄视，遂自行停用地高 辛。 (5)1天前活动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋， 仍可缓慢步行，无胸痛，无咳嗽、咳痰， 尿量减少，自服硝酸甘油症状无明显改善。 夜间患者喘憋明显，不能平卧，端坐呼吸， 来院急诊。
一例心衰患者的病例分析
一例心衰患者的病例分析病例概述：本病例为一名60岁女性，原有高血压病史，近期入院主要因为胸闷、气促、乏力2周，加重3天。
入院后根据临床症状、体征和实验室检查结果，诊断为心衰。
该患者有轻度心力衰竭症状，经治疗后症状缓解，出院时情况良好。
病例描述：该患者入院时主要症状包括胸闷、气促和乏力，伴有咳嗽和咳痰，体重增加2公斤。
体格检查显示患者血压偏高，心率正常，心音弱，颈静脉充盈度增加，下肢水肿。
胸部X线检查显示心脏扩大。
实验室检查显示血液中B型钠尿肽(BNP)、尿微量白蛋白和心肌肌钙蛋白(TnI)水平升高，肝功能和肾功能正常。
经过详细的诊断和治疗过程，该患者被确诊为慢性心力衰竭。
初步诊断：根据患者的心衰症状、体征和实验室检查结果，初步诊断为心力衰竭。
进一步的评估和检查显示该患者的心功能损害程度较轻，属于NYHA心功能Ⅱ级。
治疗过程：该患者在入院后立即接受了积极控制血压、利尿和心功能支持治疗。
药物治疗方面，她被给予了血管扩张剂如ACEI和ARBs、利尿剂如袢利尿酮、β受体阻滞剂如美托洛尔、洋地黄类及抗凝剂等药物。
此外，患者通过低盐饮食、限制水分摄入来控制水钠摄入。
治疗期间，她的症状得到了一定程度的改善。
离院时，她的体重下降了1公斤。
讨论和结论：本例中的病例患者通过临床症状、体征、实验室检查及心功能评估，成功诊断为慢性心力衰竭。
经过综合治疗，其症状得到了一定程度的缓解。
心力衰竭是一种常见的疾病，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。
细致的病史询问、体格检查、实验室检查等均对心衰的诊断和分级起到了重要的作用。
综合治疗包括利尿剂、血管扩张剂、心功能支持剂等，以及限制钠和水分摄入的调整饮食，对心衰的治疗起到了重要作用。
患者预后评估：根据患者的病情以及治疗反应，该患者的预后良好。
然而，由于患者原有的高血压病史以及心力衰竭的发展，她需要长期定期随访，并继续接受药物治疗以控制病情进展。
此外，她还需要注意生活方式的调整，如戒烟、限制酒精摄入、适量锻炼等，以改善心衰的预后。
心衰病例分析
❖ 血管扩张剂：减轻前负荷，缓解后向性衰竭，减轻 后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩性
❖ 醛固酮拮抗药 ❖ β2受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌重构
胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就 诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院治疗1 个月。出院后病情一直平稳。10年来无心 绞痛发作。
心功能代偿
❖ 引起心功能障碍的病因存在，但一般日常体 力活动不受影响。无心力衰竭症状。
❖ 功能代偿： ❖ 急性期——神经体液调节机制 ❖ 慢性期——结构性适应
❖ 自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变 化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分 钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程 （每次14天）。
高血脂
血清甘油三酯TG，合适 范围<=160mg/dl。偏高
合适范围<=200mg/dl，边缘升高 201~219mg/dl，升高>=220mg/dl
合适范围<=120mg/dl，边缘升高 121~139mg/dl，升高>=14omg/dl
合适范围40~60mg/dl， 减低<=35mg/dl
查体
患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能 平卧、大汗、喘憋明显。
重度心力衰竭
severe heart failure
❖ 安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。
❖ 左心心力衰竭
❖ 心梗三项：
❖
CK-MB弱阳性
急性心肌梗死
❖
CTn(-)
❖
Myo(-)
❖ ECG： 陈旧下壁心梗
❖
V3-6 ST段下降0.05-0.2mv
❖体格检查 ❖T: 36.2℃ ❖R: 16次/分 ❖P: 120次/分
慢性心衰病例及治疗方案
一、病例介绍患者，男，58岁，已婚，农民，居住在河南省某农村。
患者于2年前无明显诱因出现活动后心悸、气促、乏力等症状，休息后可缓解。
在当地医院诊断为慢性心衰，给予治疗（具体药物不详）后症状有所缓解。
近半年来自觉症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿等症状，严重影响生活质量。
为求进一步治疗，患者遂来我院就诊。
二、病史回顾1. 一般情况：患者身高170cm，体重70kg，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
2. 病史：患者2年前出现活动后心悸、气促、乏力等症状，休息后可缓解。
在当地医院诊断为慢性心衰，给予治疗（具体药物不详）后症状有所缓解。
近半年来自觉症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿等症状。
3. 既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
4. 家族史：患者父母均因心脏病去世。
三、体格检查1. 生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
2. 心脏检查：心界向左扩大，心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进，可闻及收缩期吹风样杂音。
3. 呼吸系统检查：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
4. 消化系统检查：腹部平软，无压痛、反跳痛。
5. 四肢检查：双下肢水肿，轻度凹陷性。
四、辅助检查1. 心电图：左心室肥厚，ST-T改变。
2. X线胸片：心影增大，肺淤血。
3. 血常规：白细胞正常，红细胞及血红蛋白略低。
4. 肝肾功能：正常。
5. 血脂：正常。
五、诊断慢性心衰（收缩性心力衰竭）六、治疗方案1. 抗心力衰竭治疗（1）利尿剂：呋塞米20mg，每日1次，口服。
（2）ACEI类：贝那普利10mg，每日1次，口服。
（3）β受体阻滞剂：美托洛尔25mg，每日1次，口服。
（4）醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20mg，每日1次，口服。
2. 病因治疗（1）积极控制高血压、糖尿病等基础疾病。
（2）改善冠脉供血：阿司匹林100mg，每日1次，口服。
（3）控制心律失常：阿托伐他汀钙20mg，每日1次，口服。
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慢性心衰的治疗方法
病因治疗
祛除或限制 基本病因， 消除诱因
药物治疗
一般治疗
休息、控制 钠盐摄入
非药物治疗
起搏器治疗、 心脏移植
药物治疗
利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) β受体阻滞剂 洋地黄制剂 正性肌力药 血管扩张剂
利尿剂：排水排钠、减轻液体潴流体征
β受体阻滞剂的分类
心脏交感神经兴奋
β1受体
美托洛尔 比索洛尔
β2受体
α1受体
心脏重塑
卡维地洛
β受体阻滞剂的不良反应
非选择性：普萘洛尔、卡维地洛… 选择性β1：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔…Β Nhomakorabea受体阻滞
心动过缓、传导阻滞 心力衰竭加重 掩盖低血糖（心悸）症状
β受体阻滞剂
支气管痉挛
加重外周循环性疾病 Β2受体阻滞
钙增敏剂： 【作用机理】增强心肌细胞的收缩力 扩张冠状动脉和外周血管 - 左西孟旦
血管扩张剂：降低血管阻力，减轻心脏负荷。
收缩压 >110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压 <90mmHg的患者则禁忌使用。
左心衰竭 主要表现为 心脏射血减少和肺部淤血
症状 （1）呼吸困难：劳力性呼吸困难
夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）心悸、体力下降、组织器官功能下降
慢性心力衰竭临床表现
右心衰竭 主要表现为 体循环淤血
症状 最早出现的是腹胀、食欲 下降，严重时出现恶心、 呕吐。
心力衰竭
汇报人：姜珊 2014-2-20
定义
各种致病因素 心脏收缩舒张 张功能障碍 心输出量降低
机体需要不能满足
在各种致病因素作用下，由 于心肌收缩和/或舒张功能障碍， 使心泵功能降低，导致心输出 量绝对或相对减少，不能满足 机体代谢需要的病理过程
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病
脂质代谢异常
内在拟交 乏力 感活性 多梦、睡眠不安
洋地黄类药物
常用药物：地高辛 【作用机理】 正性肌力作用
--抑制Na-K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用
非洋地黄类正性肌力药
肾上腺素能受体激动剂： 【作用机理】增加心率、增加心肌收缩力，收缩血管 - 多巴胺、多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂： 【作用机理】减少cAMP降解，促进钙内流 - 氨力农、米力农
合用保钾 利尿剂或 口服补钾
咳嗽 (ACEI)
高钾血症
首剂低血 压
肝功异常、 味觉和胃 肠功能紊
乱
皮疹、血 肾功减退、 管神经性 蛋白尿
水肿
减量、给 予镇咳药 更换ARB
慎重补钾、 监测血钾、 必要时充
分利尿
小剂量起 始、减少 其他合并 用药（利 尿剂）
换药或停 药
立即停药
小剂量起 始、监测 血肌酐
常用ARB类药物
药动学参数
tmax=1、3h t1/2=2,6-9h
tmax=3h t1/2＞20h
特点
本身有活性，结合产物 无活性；
肝、肾功能损害无需 调整剂量；
tmax=1，9h
tmax=1.5~2h t1/2＜11~15h
突然停药时都不会 出现反跳
药效与是否进食无关
ACEI/ARB类的不良反应及监护要点
雷米普利通道代谢 tmax=2~4h t1/2=13~17h
福辛普利
tmax=2h t1/2=8h
本身无活性，在体内转化成 为“***普利拉”发挥药效
主要经肝脏代谢 （福辛普利除外）
药效的发挥不受食物的 影响（卡托普利除外）
咪达普利
tmax=3~6h t1/2=11.5h
药名
氯沙坦 替米沙坦
缬沙坦 厄贝沙坦
去甲肾上腺素↑
β 1受体
β 2受体
α 1体
心肌收缩力↑、心率↑ 心肌细胞毒性
外周血管 收缩
心脏重塑
（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
肾血流量降低 醛固酮
肾
素
刺
激 分 泌 醛 固
血管 紧张 素转 换酶
酮
血管紧张素原 血管紧张素I
血管紧张素 II
向心性肥大
离心性肥大
NYHA心功能分级：最常用，主要根据症状评定
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
袢利尿剂（呋塞米） (布美他尼)
保钾利尿剂（螺内酯） （氨苯喋啶 ）
ACEI或ARB
血管紧张素原
缓
Ang
激
I
肽 ACEI
失 活
AngII
作用机制
①改善心室及血管重构 ②抑制交感神经兴奋性 ③抑制醛固酮产生
ARB AT受体
④扩张小动脉、 减轻心脏 负荷
靶器官
常用ACEI类药物
RAS ANP ADH
血容量增加(blood volume)
心脏以外的代偿
血流重分布(re-distribution) 氧离曲线右移
(oxygen-hemoglobin dissociation curve)
造血功能增强(hematogenic function)
交感神经系统与心力衰竭
心脏交感神经兴奋
卡托普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利 咪达普利
常用ARB类药物 氯沙坦 替米沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
常用ACEI类药物
药名
药动学参数
特点
卡托普利
tmax=1~1.5h 宜在餐前约t1/2＜3h
贝那普利
1小时服tm药a2x=~30次.5/~日1.5h
t1/2=10~11h
经肝、肾双
胸部X线片---心脏扩大
胸部X线片---肺淤血
机体的代偿反应
(Compensatory response)
心率加快
心脏本身的代偿 心泵调节
state of the heart
心肌重构
代
交感-肾上腺髓质系统
偿
(sympathetic-adrenal medulla)
反 应
神经内分泌系统
neuroendocrine system
2、心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重
二、诱因
感染 心律失常 血容量增加 过度体力劳动
或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭
慢性心力衰竭临床表现