急性心肌梗死

心肌梗死心肌梗死又叫心肌梗塞,心肌梗塞myocardialinfarction是冠状动脉闭塞,血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死;临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛,发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快,血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭;根据典型的临床表现,特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难,无痛的病人,诊断较困难,凡年老病人突然发生休克,严重心律失常,心力衰竭,上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排除出血等原因者,都应想到心肌梗塞的可能;此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能,都宜先按急性心肌梗塞处理,并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定,以确定诊断;心肌梗塞急性期的治疗在此期间,治疗原则应保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗塞扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理各种并发症;尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段,而且康复后还能保有较多有功能的心肌,维持较有效的生活;急性心肌梗死发病突然,应及早发现,及早治疗,并加强入院前处理;治疗原则为挽救濒死的心肌,缩小梗死面积,保护心脏功能,及时处理各种并发症;1、监护和一般治疗无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,、患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压;低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅;无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动;一般可在2周内出院;有心力衰竭、严重心律失常、等患者卧床时间及出院时间需酌情延长;2、镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂,也可用杜冷丁;烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮安定口服;3、调整血容量入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入量平衡;4、再灌注治疗,缩小梗死面积再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施;在发病12小时内开通闭塞冠状动脉,恢复血流,可缩小心肌梗死面积,减少死亡;越早使冠状动脉再通,患者获益越大;“时间就是心肌,时间就是生命”;因此,对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断,并尽快做出再灌注治疗的策略;1直接冠状动脉介入治疗PCI在有急诊PCI条件的医院,在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下,对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗,球囊扩张使冠状动脉再通,必要时置入支架;急性期只对梗死相关动脉进行处理;对患者不论发病时间都应行直接PCI治疗;因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊;2溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件,或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时,若患者无溶栓治疗禁忌证,对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗;常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA等,静脉注射给药;溶栓治疗的主要并发症是出血,最严重的是;溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗;非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗;5、药物治疗持续胸痛患者若无可静脉滴注硝酸甘油;所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林,置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月;应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天;对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂;对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂ACEI,对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂ARB;对β受体阻滞剂有禁忌证如支气管痉挛而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率,而无心力衰竭、左室功能失调及的情况下,可给予维拉帕米或地尔硫卓;所有患者均应给与他汀类药物;6、抗心律失常偶发室性可严密观察,不需用药；频发室性或室速时,立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射;室速引起血压降低或发生室颤时,尽快采用直流电除颤;对缓慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度时,可安置临时起搏器;室上性心律失常：房性不需特殊处理,和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射;对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者,应直流电同步电转复;7、急性心肌梗死合并和泵衰竭的治疗肺时应吸氧,静脉注射吗啡、速尿,静脉点滴硝普钠;心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注,如能维持血压,可在严密观察下加用小量硝普钠;药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI,若病变不适于PCI,应考虑急诊冠状动脉搭桥手术;8、出院前评估及出院后生活与工作安排出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查,发现有症状或无症状性和严重心律失常,了解心功能,从而估计预后,决定是否需血管重建治疗,并指导出院后活动量;出院后2～3个月,可酌情恢复部分工作或轻工作,以后,部分患者可恢复全天工作,但要避免过劳或过度紧张;疾病诊断临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别：1、：心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热,白细胞增加,红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常,休克和心力衰竭,含有硝酸甘油片疗效好等,可资鉴别;2、：尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的心前区疼痛,心电图有ST段和T波变化,但心包炎病人在疼痛的同时或以前,已有发热和血白细胞计数增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗塞严重,心电图除aVR外,各导联均有ST段弓背向下的抬高,无异常Q波出现;3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛,气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现,如右心室急剧增大,肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音等,发热和白细胞增多出现也较早,心电图示电轴右偏,Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,aVR导联出现高R波,胸导联过渡区向左移,左胸导联T波倒置等,与心肌梗塞的变化不同,可资鉴别;4、：急性胰腺炎,消化性溃疡穿孔,急性胆囊炎,胆石等,病人可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆,但仔细询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断;5、：分离以剧烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞,但疼痛一开始即达高峰,常放射到背,肋,腹,腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫,X线胸片,CT,超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体,可资鉴别;检查方法常见检查项目肌红蛋白、心电图、血常规、红细胞沉降率ESR、磷酸肌酸激同工酶检查方法1、计数发病1周内白细胞可增至10,000～20,000/mm3,中性粒细胞多在75%～90%,嗜酸粒细胞减少或消失;2、红细胞沉降率红细胞沉降率增快,可维持1～3周;3、血清酶测定血清肌酸磷酸激酶CK或CPK发病6小时内出现,24小时达高峰,48～72小时后消失,阳性率达%,谷草转氨酶AST或GOT发病后6～12小时升高,24～48小时达高峰,3～6天后降至正常,乳酸脱氢酶LDH发病后8～12小时升高,2～3天达高峰,1～2周才恢复正常,近年来还用α-羟丁酸脱氢酶α-HBDH,γ-谷酰基磷酸转肽酶γ-GTP,丙酮酸激酶PK等,肌酸磷酸激酶有3种同工酶,其中CK-MB来自心肌,其诊断敏感性和特异性均极高,分别达到100%和99%,它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性,乳酸脱氢酶有5种同工酶,其中LDH1来源于心肌,在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现,可持续10天,其阳性率超过95%;4、肌红蛋白测定尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定,也有助于诊断急性心肌梗塞,尿肌红蛋白在梗塞后5～40小时开始排泄,持续平均可达83小时,血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早,在4小时左右,高峰消失较CK快,多数24小时即恢复正常;5、其他血清肌凝蛋白轻链或重链,血清游离脂肪酸,在急性心肌梗塞后均增高,血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常,此外,急性心肌梗塞时,由于应激反应,血糖可升高,糖耐量可暂降低,约2～3周后恢复正常;心电图和心向量图检查心电图有进行性和特征性改变,对诊断和估计病变的部位,范围和病情演变,都有很大帮助,心电图波形变化包括三种类型：1、坏死区的波形：向坏死心肌的导联,出现深而宽的Q波;2、损伤区的波形：面向坏死区周围的导联,显示抬高的ST段;3、缺血区的波形：面向损伤区外周的导联,显示T波倒置;典型的心电图演变过程是：起病时急性期面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高,后者弓背向上与T波连接呈单向曲线,R波减低或消失,背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低,在发病后数日至2周左右亚急性期,面向梗塞区的导联,ST段逐渐恢复到基线水平,T波变为平坦或显著倒置;背向梗塞区的导联则T波增高,发病后数周至数月慢性期,T波可呈V形倒置,其两肢对称,波谷尖锐,异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复;急性前壁心肌梗塞的心电图：V4导联QRS波群呈qR型,ST段明显抬高,V2导联呈qRS型,ST段明显抬高,V1导联ST段亦抬高;急性下壁心肌梗塞的心电图：aVF导联QRS波群呈Qr型ST段抬高,Ⅱ导联呈qRsr'型ST段抬高,Ⅰ,aVL导联ST段压低;在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段,心电图可无异常,或有T波异常高大两肢不对称的变化,多发局灶型心肌梗塞,可无典型心电图表现;合并束支传导阻滞,尤其左束支传导阻滞时,心电图不一定能反映急性心肌梗塞表现;在原来部位再次发生急性心肌梗塞时,心电图表现亦多不典型;并发症1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌主要为二尖瓣乳头肌因缺血,坏死等而收缩无力或断裂,造成二尖瓣关闭不全,心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音,并易引起心力衰竭;2、：为早期少见但严重的并发症,常在发病一周内出现,多为心室游离壁破裂,因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死,偶为心室间隔破裂穿孔,在胸骨左缘第四肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴震颤,可引起心力衰竭而迅速死亡;3、室壁膨胀瘤：发生率国内尸资料为20%,临床资料为28%,为在心室腔内压力影响下,梗塞部位的心室壁向外膨出而形成,见于心肌梗塞范围较大的病人,常于起病数周后才被发现,体检可见右心界扩大,心脏搏动较广泛,可有收缩期杂音,发生附壁血栓时,心音减弱,心电图示ST段持续抬高,X线检查可见心缘有局部膨出,透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动,选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影,可显示膨胀瘤,超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动,并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭,心律失常或栓塞,但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险;4、：为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致,国外一般发生率在10%左右,我国一般在2%以下,见于起病后1～2周,如栓子来自左心室,可产生脑,肾,脾或四肢等动脉栓塞,如栓子来自下肢深部静脉,可产生肺动脉栓塞;5、心肌梗塞后综合征：于心肌梗塞后数周至数月内出现,偶可发生于数天后,可反复发生,表现为心包炎,胸膜炎或肺炎,有发热,胸痛,气急,咳嗽等症状,可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致;6、其他：尚有呼吸道尤其是肺部或其它部位的感染,肩-手综合征肩壁强直等;。