省医保慢性病申报表
陕西省医保慢性疾病的申报流程
陕西省医保慢性疾病的申报流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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河北省省本级医保参保人员慢性病申报表
附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注：
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料：（1）申报本次慢性病时，省医保局统一组织的体检报告复印件；（2）原发病史资料和近期病史资料（要求半年以上）复印件，相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等；（3）公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内，复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
省直医保高血压慢性疾病申请流程及费用
省直医保高血压慢性疾病申请流程及费用下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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江西省慢病医保申请办理流程及时间
江西省慢病医保申请办理流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
□血友病□慢性肾小球肾炎□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗
□慢性肾功能不全失代偿期□慢性肾功能不全衰竭期
□慢性肾功能不全尿毒症期□白血病□恶性肿瘤放化疗（限2年）
□乳腺癌内分泌治疗（限5年）□前列腺癌内分泌治疗（限5年）
□组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间：年月）
八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗请到市医保中心服务大厅1号窗口随时申报。
三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
□结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□类风湿性关节炎□干燥综合症□硬皮病□强直型脊柱炎
□系统性红斑狼疮□结节性多动脉炎
□精神疾病（精神分裂症情感性精神障碍神经症）□癫痫
□肝豆状核变性□运动神经元疾病□重症肌无力□股骨头坏死
□克罗恩病□溃疡性结肠炎
□慢性活动性肝炎□肝硬化失代偿期
石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表 (2)
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请评定表
姓名 身份证号码 申报病种 病情摘要：
（ 年案：
门诊特殊慢性病鉴定专家意见：
经治医师签名： 年月日
门诊慢性病协议医疗机构审核意见：
签名：____________ ____________ 年月日
备注：
（门诊慢性病协议医疗机构盖 章）
年月日
提醒事项： 1、参加我市城乡居民医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向参保最高级别 的慢性病协议综合医疗机构申请。 2、市城区门诊慢性病协议医疗机构目前包括市太和医院、市人民医院和国药东 风公司总医院。重性精神病患者可在市中医医院、国药东风公司茅箭医院和市 中西医结合医院办理。此外，肝硬化和慢性重型肝炎抗病毒治疗患者也可在市 中医医院办理。 3、市医保局不接受城乡居民个人的申报材料。 4、慢性病协议医疗机构负责审核申报资料的真实性，并在规定的时间段内集中 向市医保局递交申报资料和认定结果。慢性病协议医疗机构递交的申报资料概 不退还。
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年月日
医院专家意见：
（签字）
年月日
省医保中心意见：
（盖章）
年月日
准入或未准入原因备注：
（此栏由省医保中心填写）
2
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明、并粘贴：
3
（此表复印有效）
下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表
4
附件—
编号：T/M
省级单位参保人员特殊病慢性病
（申报单位医保编码：）
申
报
表
云南省医疗保险基金管理中心
年月日
1
姓名
性别
年龄
单位名称
身份证号码
社会保障卡卡号
医院诊断
申报病种
是否已办理过特殊病、慢性病就诊证
）
单位意见：