医学影像科质量考核标准
三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则
医学影像质量评价细则第一部分医学影像科管理规范（100分）扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由查看《放射诊疗许可证》，《医1.贯彻落实各项法律法规，（一）疗机构执业许可证》，抽查医务依法取得相关许可，严格按人员了解相关法律、法规的情况照放射诊疗科目执业，各项依10 和落实情况等，不了解或不落实，服务项目符合国家法律法规扣2分。
根据执业范围核对开展及规章。
法影像学检查项目情况。
一项不符者扣2分。
执检查科室制定的各项管理制度，业每缺一项扣2分；抽查3项制度，2.根据国家有关规定和本院检查科室人员对相关制度的了解相关规章制度，建立健全各10 （20分）与执行情况。
不了解或执行有缺项各项规章制度。
陷，扣1分 1.人员准入符合相应的条抽查从事医学影像工作的相关人件，各级人员职责明确。
应员资格证件，每发现1名资格条 10 在本人所具有的资质范围内件不达标者，扣2分。
每发现1（二）执业，不得超范围。
名超范围执业，扣2分岗位 2.根据不同岗位的职责，专检查岗位职责，缺一项岗位职责业人员必须具备相应的执业职 10 扣2分。
检查上岗人员恪守情况，资质和上岗位。
每台设备至岗位职责不到位扣2分。
少有两名医师、技师。
责（25分） 3. 有质量管理组织、制度及现场检查有关人员、质控设备，基本的质控设备，至少有一 5 查阅相关质控材料等。
每发现1 名专职或兼职质量管理人处不符合要求扣2分。
员。
1扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，现场查看急诊X线摄影及CT检查急诊X线摄影及CT检查30（三）10 记录，无记录的扣4分；不能提分钟出诊断报告。
供24小时急诊检查服务不得分。
诊疗管理 2. 建立科室危重病抢救应（20分）急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人现场检查相关物品、资料；考核员能够熟练使用；具有对比10 医师护士各1名。
每发现1处不剂过敏反应的处理能力及对附和要求扣2分意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书现场抽查20份诊断报告，阳性率3.大型设备检查阳性率：CT、 10 每小于规定的5个百分点，扣2 MRI、大型X线机≥70% 分（四）有设备保养、检修合格记录。
医学影像科质量考核标准
6.临床满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
7.纠纷投诉
核实有缺陷的质量投诉一件扣2分，核实有缺陷的非质量投诉一件扣1分,医疗过失造成病人人身损害1件扣15分，未造成人身损害1件扣5分本款实行倒扣
科室管理（40分）
1.仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（4分）
工作质量
（30分）
1.报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
1份报告单一处不符合扣0.5分
2.DR的甲片率≥90%（5分）
每下降1个百分点扣1分（查质控记录，无质控记录扣5分）
3.放射诊断与手术符合率≥92%（5分）
4.CT检查阳性率≥60%（5分）
5.病人满意度≥90%（5分）
工作效率
（20分）
1.急诊的报告时间≤30分钟
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2.一般平诊普放报告时间≤24小时，CT、MRI报告时间≤48小时（以照片记录时间为准）（10分）
1例普放检查不能按时完成扣0.2分，1例CT、MRI检查不能按时完成0.5分
3.完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
未开展不得分，无专人管理扣2分，随访登记不到位扣2分，无会议记录扣2分，不完善酌情扣分
12. 每月召开医疗安全会议，分析医疗安全 隐患，落实改进措施（4 分）
未召开不得分，不到位酌情扣分
检查人：检查时间：
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2.危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
3.抢救预案落实（4分）
抢救设备、人员和药品应处于待命状态，一样不合格扣1分，医务人员抢救技能不到
影像科考核标准
根据消毒隔离、院内感染、医疗费物处理制度
跟据防止交叉污染、坚持一次性用品制度、发现传染病人（或可疑）及时更换器具并及时消毒；工作环境定期消毒、医疗费物处理等执行情况酌情扣分。
读片制度
根据读片制度
根据是否定期开展集体读片，对于疑难病例进行读片讨论；进行一定量的教育读片；对于已发报告的读片质量、摄片质量、造影质量、报告质量进行评判等酌情扣。
无标准分
根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。包括：院部指挥科室，科室的反应能力；科室之间相互协调能力；科内指挥调度能力；完成指令性任务情况；重大突发事件的应急情况、“后道环节控制前道环节制度”；重要会议出席情况等。
医务科制
科教
人员培训上岗
根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。
学术活动
根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。
继续教育
学分教育、进修
新技术、科研
鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果
其他评价
技术操作规范
根据《临床技术操作规范》、《影像科建设管理规范》
根据设备操作流程及特殊需求、手法进行操作（要求科室提供书面操作流程和项目技术参数套餐）。包括：操作人员是否熟悉设备性能、参数；根据各个检查部位技术参数套餐操作；根据特殊情况在允许范围内调整技术参数操作等酌情扣分。
报告质量
根据《影像科建设管理规范》
摄片质量
根据《影像科建设管理规范》
根据是否定期对一定数量的摄片进行评判并记录在案（查台帐）；主要涉及位置、投照量、PACS系统处理质量；DR甲片率控制在90%以上、费片率控制在1%以下；根据临床需求制定和修改摄片质量等酌情扣分。
医学影像质量管理考核标准
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、
依法执业
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
八、
医疗安全管理
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、放射安全有专人管理，有记录。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、
科室质量
管理工作
1.科室有质量与安全管理小组。质量与安全管理小组有质控计划。
2.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3.质控工作能体现质量持续改进。
4.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
5.科室质控资料记录齐全。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
六、
医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
影像科室医疗质量考核标准(CT2012)
医学影像（CT）科室医疗质量考核标准（100分）科室年月得分项目检查要求扣分标准扣分及理由得分医疗质量管理记录（20分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、报告单质量等内容。
无记录扣30分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论会（10分）每周召开2次疑难病例讨论会无会议记录扣10分，缺1次扣5分集体阅片（10分）每天坚持集体读片，并有记录差一次-0.1分。
报告及时、准确、规范（30分）1、坚持集体阅片制度并有记录；出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格；1、查看相关落实情况，缺集体阅片记录扣5分；报告者无相关资质每份扣2分2、常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时，大型检查项目报告时间≤48小时2、抽查放射报告单及报告发放登记本；报告时间不符合要求每份扣1分3、诊断报告书写符合规范，准确，重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）有审核签字3、抽查放射诊断报告，1份报告书写不规范扣1分；重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）无审核签字每份扣1分。
1项目检查要求扣分标准扣分及理由得分设备管理（10分）有对大型设备的定期保养、检修记录无记录扣10分，缺1次扣2分5万元以上仪器设备有详细使用登记记录，50万元以上有效益分析、保养与维修记录无使用记录、效益分析、保养与维修记录各-1分，记录不全-0.5分/项固定资产均有入册登记，帐物相符无登记-3分，账物不符-1分建立检查项目目录一览表无目录-0.5分，不能提供24h急诊服务-0.5分危急值报告（10分）危急医疗信息及时报告相关科室每漏报或迟报1次-1分与临床科室的联系（10分）有收集意见的渠道，有记录，有整改措施差一次月联系-1分2。
医学影像科规章制度考核
医学影像科规章制度考核一、考核概述医学影像科作为医院的重要科室之一，承担着医学影像学的临床诊断和治疗工作。
为加强医学影像科规章制度的执行和落实，提高医学影像科工作质量和效率，对医学影像科规章制度进行考核是必不可少的。
本考核旨在全面了解医学影像科规章制度的执行情况，发现问题并及时改进，确保医学影像科工作的顺利开展。
二、考核内容1. 医学影像科规章制度的建立和完善情况：医学影像科应建立完善的规章制度体系，包括科室管理制度、技术操作规范、质量控制规定等。
2. 医学影像设备的维护和管理情况：医学影像科的设备是工作的重要保障，应定期进行维护和管理，确保设备正常运转和长期使用。
3. 医学影像科人员的培训和考核情况：医学影像科人员应具备必要的专业知识和技能，保持学习进步的态度，定期参加培训和考核。
4. 医学影像科质量控制和安全管理情况：医学影像科应建立质量控制机制，确保影像质量符合标准要求，同时加强安全管理，预防意外事件的发生。
5. 医学影像科的服务质量和病人满意度情况：医学影像科是医院对外服务的窗口之一，应保持良好的服务态度和专业水平，提高病人满意度。
三、考核方式1. 文件查阅：对医学影像科规章制度文件进行查阅，了解规章制度的建立和完善情况。
2. 现场检查：对医学影像设备的维护和管理情况进行现场检查，了解设备的使用情况和管理制度。
3. 面谈考核：与医学影像科人员进行面谈，了解其培训和考核情况，同时考核其工作情况和态度。
4. 案例分析：通过对医学影像科质量控制和安全管理情况的案例分析，评估医学影像科的工作效果和管理水平。
5. 满意度调查：对病人进行满意度调查，了解他们对医学影像科服务质量的评价和意见建议。
四、考核标准1. 医学影像科规章制度的建立和完善情况得分不低于80分。
2. 医学影像设备的维护和管理情况得分不低于75分。
3. 医学影像科人员的培训和考核情况得分不低于70分。
4. 医学影像科质量控制和安全管理情况得分不低于85分。
3.医学影像质量评价制度及标准量
3.医学影像质量评价制度及标准量简阳玛莉亚妇产医院医学影像质量评价制度及标准量影像科诊断组和技术组应在每个月底进行医学图像质量评估，总结经验，纠正缺陷，并由专人负责详细记录结果。
1、常规X射线图像质量标准医学影像质量控制标准制定目的，是以最低辐射剂量、最高影像质量，为临床提供可信赖的医学影像信息，他由医学影像检查的正当化和成像过程最优化来体现。
医学影像质量综合评价应以成像过程最优话的三条主线，给出影像综合评价标准：1.基于诊断要求2．以能满足诊断学要求的技术条件为保证3．同时充分考虑减少影像检查的辐射计量二、常规x线影像质量控制1．诊断学要求2．影像显示标准图像显示标准是指能够在摄影图像上显示特别重要的解剖结构和细节，并用可视度表达其性质的能力。
可见度的表示可以分为三个层次：模糊可见：解剖结构可以被检测到，但细节不显示，只有特征可见；可见：解剖结构的细节可以看到，但无法清楚区分认，即细节显示；清晰可见：解剖学结构的细节能清晰辨认，即细节清晰。
以上规定的解剖学结构和细节能在照片上看到。
从而有助于作出准确的诊断。
这取决于正确的体位设计、病人的配合以及成像系统的技术技能。
3．重要的影像细节：这些标准提供了应显示在摄影图像上的重要解剖细节的最小尺寸的定量信息。
这些细节可能是病理性的，也可能是不存在的。
4．体位显示标准：体位显示标准以相应摄影位置的体位显示标准为依据。
5.成像技术标准：满足诊断要求所需的成像技术的合理组合。
成像技术条件的参数有：摄影设备、标称焦距、管电压、总滤光片、滤光片栅比、屏幕/胶片系统灵敏度、摄影距离、自动曝光控制检测场、曝光时间和防护屏蔽，共10项。
6受试者测量标准：图像综合评价标准给出了各种摄影类型标准体形下患者体表入射剂量的参考值。
7.照片图像特定解剖点的密度标准范围：密度是成像的基础，对比度是成像的本质。
文中设定的不同部位特定解剖点的密度范围，作为定量评价照片图像质量标准的参考值。
医技科室质量评估细则—医学影像(放射科)
医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。
原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。
51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。
1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。
2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。
52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。
53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）3 4.查人事科档案。
4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。
5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目5.设备一项不达要求缺一台扣1分。
不能提供床旁照片扣1分；普身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。
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3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
2.检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
考核要点一项不达标扣2分。
八、医疗安全管理
（15分）
1.有危急值管理制度、流程、登记本，及时报相关科室
2.有差错事故登记整改记录。
3.放射安全有专人管理，有记录。
4.积极开展非处罚性不良事件报告工作。
1.检查医疗安全工作记录。
2.实地检查科室安全管理工作。
1.1-7项考核要点一项不达标扣2分。
2.未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
（5分）
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
1.检查报告单书写情况。
2.检查相关制度。
3.检查出具报告的时限。
考核要点一项不达标扣2分。
七、环境保护与个人防护
（10分）
1.环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。
2.对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。
1.检查环境、患者、医务人员防护达标情况。
考核要点一项不达标扣2分。
总分100分
存在问题已向科主任反馈，请科室根据反馈意见进行整改
科主任签收：
医务部： 日期：
科室整改措施：
日期：
备注：1.标准依据：①《二级综合医院评审标准实施细则2012版》；②相关法律法规；③我院实际情况；
2.科室于医务部检查后一周内填写整改措施保留复印件，原件上交医务部；3.此考核与科室绩效挂钩。
3.依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等
4.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证
5.严格执行技术准入制度。
1.检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。
2.检查科室人员准入执行情况。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
考核要点一项不达标扣1分。
三、专业设置、设备、设施情况
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5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6准。
8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
5.三基三严培训考核是否开展，开展效果。
3.检查随访制度的落实情况。
4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料
5.检查有关记录与资料。
考核要点一项不达标扣2分。
五、医学影像资料的质量符合临床要求情况
（10分）
1.开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
2.保证医学影像资料质量：
CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。
3.大型设备（X线、CT、磁共振）阳性率≥50%
宗仁卿纪念医院
医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
一、科室质量
管理工作
（20分）
1.科室有质量与安全管理小组。
2.质量与安全管理小组有质控计划。
3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4.质控工作能体现质量持续改进。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
考核要点一项不达标扣2分。
六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度
（15分）
1.要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。
（5分）
1.医学影像（包括普通放射、CT、超声）的服务项目能否满足临床需要。
2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。
3.仪器使用正常，定期保养、维修。
1.检查专业设置、设施实际能提供服务情况。
2.查看仪器使用、维修、保养记录。
考核要点一项不达标扣1分。
四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价
（20分）
1.有质量控制标准，定期进行质量评价。
2.医务人员应按技术操作规程工作。
3.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。
4.有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5.开展临床随访，放射、CT、超声诊断报告随访有记录。
6.有规章制度和岗位职责。
1.检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。
2.检查执行技术操作规程情况。