营养治疗流程图
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
肠外营养安全输注专家共识(2022版)
肠外营养安全输注专家共识肠外营养是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素和微量元素等营养物质的一种营养治疗方式。
由于肠外营养组成成分复杂、稳定性较差，在配置和使用过程中存在一定风险。
配置不当可导致液体发生沉淀或污染，输注不当则会导致静脉炎、导管相关性血流感染、血糖异常等并发症，严重影响患者安全。
一、多学科协作模式1.建立由医生、护士、营养师、药剂师等组成的多学科团队，共同完成肠外营养管理。
2.制订团队成员的岗位准入制度及职责，并定期对团队成员进行培训和考核。
3.定期对营养管理质量进行分析，提出持续改进意见。
二、肠外营养安全输注评估与实施肠外营养安全输注实施流程图，见图1。
图1 肠外营养安全输注实施流程图为监测肠外营养安全输注的落实情况，制订相应的查检表进行核查，见图2。
图2 肠外营养安全输注查验表1.营养评估①成人患者可使用营养风险筛查2002工具进行营养风险筛查。
②患者入院24h内行营养风险筛查，每周评估1次。
如病情发生变化，随时评估。
③医生、护士、营养师均可进行营养风险筛查。
④成人使用营养不良通用筛查工具（MUST）或营养不良筛查工具（MST）评估；其中老年人使用微型营养评估量表（MNA-SF）评估，危重患者使用重症营养风险评分量表（NUTRIC）评估。
2.血管通路评估①血管评估：穿刺前评估患者偏好、生理状况（年龄、诊断、合并症）和血管条件（静脉选择、血管穿刺史、穿刺部位、相关静脉血流量、近端血管和皮肤情况）；穿刺后评估血管通路的功能。
②输注液体评估：穿刺前评估输注方式、输液量、输液持续时间、液体渗透压、液体酸碱度、给药频率、输液通路数量。
③输注装置评估：定期评估血管通路系统（输液器、过滤器、给药装置及附加装置）的完整性和通畅性。
三、操作规范1.配置环境要求①肠外营养液应集中调配与供应。
②各功能室洁净度应满足配液需求并定期评估。
③肠外营养液的配制操作应在B级（ISO 5级）环境中完成，需保持静脉用药调配室温度为18~26℃，相对湿度为35%~75%。
TPN
TPN
电解质
肝肾功能
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血糖
营养不良评价
参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度
体重（理想正常值的%）
体质指数
>90
18.5~23
80~90
17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0
60~79
16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5
□ 利用限度5mg/kg/min
□ 过量可致肝脂肪沉积
□ CO2生成过多，影响呼吸
16
TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 ％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作 用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮 症；
MCT/LCT的理化特性
MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发
生过氧化反应
成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT 提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 者重量1：1）
21
渗透压
生理渗透压值 310mOsm/L Intralipid® 10% Intralipid® 20% Intralipid® 30% 280300mOsm/L 350mOsm/L 310mOsm/L
45
TPN 稳定性
pH值
电解质
微量 元素
葡萄糖
配置 顺序
时间 光线
容器
TPN的稳定性--影响因素
pH值 当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色， 这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响 了脂肪乳剂的稳定性。
老年病人肠外营养治疗
维生素、微量元素及无机盐缺乏常见
常伴有心肾功能损伤，应限制液体量
高血糖、胰岛素抵抗常见，应减少糖摄入、增加脂肪
乳摄入(最多可给到总能量50%)
年龄对脂肪乳代谢无影响
肠外营养相关肝病常见
Sobotka L,et al. Clinical Nutrition.2009,28;461-466
4
老年人的生理特点
器官功能改变：
器官、系统 皮肤 胃肠道 心血管系统 呼吸系统 肾脏 内分泌 神经系统 改变特点 干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张 胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱 心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血 组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱 GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱 内分泌激素和功能改变 受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑 细胞减少
A组: TPN组，给一定比例的糖、蛋白质和脂肪乳，以及一些维生素类。开始给总能量60%，1W内逐步增加到80%，2W达到总能量。 B组: 常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水
营养学报, 2003; 第25卷4期; 435-437
15
老年病人肠外营养要点
ESPEN(欧洲肠外肠内营养协会)老年 PN 2009指南：
激光杂志2012 年第33卷6期, P87-8发生率更高（n=269）
中华临床营养杂志, 2011(12); 19卷6期; 364-367
8
老年病人营养不良常见
老年慢性阻塞性肺病营养不良发生率高
• 国外流行病学资料显示1：
– 非住院COPD患者营养不良发生率为22-24%； – 住院COPD患者营养不良发生率为34-50%。
流程图ppt
符 合 肠 内 营 养 诊 疗 指 南
营养医师开具个体 化肠内治疗方案
主管医生开 具医嘱
营养医师开具个体 化肠内治疗方案
营养护士配置肠内 营养
营养医师在电子系 统开具肠外医嘱养
符 合 肠 外 营 养 诊 疗 指 南
配送人员下送病房 并记录
营养护士校对肠外 医嘱
静脉用药调配中心 按医嘱配置
临床护士执行 下送护士站、临床护 士执行 营养医师查房
营养师查房
定期进行 患者满意 度调查并 反馈意见
据病情疗膳食病历并保存
营养治疗流程图
病人入院，各临床科室护士利用营养风险筛查表对病人进行营养 风险评估 评分≥3，有营养风险的患者 护士告知本科室医生，通过信息系统或电话（4362404）告知临 床营养医师并开具营养会诊医嘱 临床营养医师在接到通知后即刻或24h内主治以上或有会诊资质 的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗 方案
营养评估及营养治疗流程图
病人入院，各临床科室护士利用营养风险筛查表对病人 进行营养风险评估
评分<3 主管医生开具饮食医嘱
评分≥3
营养师对饮食医嘱进行网上筛 查或电话会诊
护士告知本科室医生，通过信 息系统或电话（4362404）告 知临床营养医师并开具营养会 诊医嘱 临床营养医师在接到通知后即 刻或24h内主治以上或有会诊 资质的营养医师会诊（填会诊 单），包括营养诊断，个体化 营养治疗方案
餐饮中心制作
配餐员配送
营养师查房
营养评估，调整膳食治疗
记录并存入营养病历
营养治疗效果评价/ 出院前营养状况评 估（营养医师）； 出院时营养病历暂 放临床营养科保存
住院患者基本及治疗膳食流程图
病人入院，主管医生下达膳食医嘱
营养评估及营养治疗流程图
营养筛查、评估及营养治疗流程图
患者入院，各临床科室护士利用营养风险筛查表对患者 进行营养风险评估
评分<3
主管医生开具饮食医嘱
营养师对饮食医嘱进行网上筛 查或电话会诊
营养查房：患者饮食习惯、每 日饮食量、是否偏食、有否食 物过敏、患病期间饮食情况、 目前疾病情况及服药情况等
评分≥3
护士告知本科室医生，临床营 养医师通过信息系统开具营养 会诊医嘱
营养医师查房
主管医生调整 营养治疗医嘱
营养医生与临床医 生、患者及家属沟 通、协商共同制定 营养治疗方案、完 成营养评估表
建立营养病历，施 行三级查房制度， 及时完善病历。
据病情变化及时调 整、完善营养治疗 方案
营养治疗效果评价/ 出院前营养状况评 估（营养医师）； 出院时营养病历暂 放临床营养科保存
临床营养医师在接到会诊医嘱 后即刻或24h内，由有会诊资 质的营养医师会诊（填会诊 单），填写营养评估表包括营 养诊断，个体化营养治疗方案
营养医师综合分析、计算营养 治疗计划
配餐通知单 餐饮中心制作
配餐员配送 营养师查房 营养评估，调整膳食治疗 记录并存入营养病历
主管医生根据 营养医师的营 养治疗方案开 具相应的医嘱
营养筛查及营养实施流程图课件
流程图也可用于培训和教育，帮助新手了解和掌握营养筛查及实施的基本流程和 方法。
05
营养实施流程图案例分析
案例一：糖尿病患者营养实施流程图
• 总结词：针对糖尿病患者的营养需求，制定个性化的饮食 计划和指导。
案例一：糖尿病患者营养实施流程图
详细描述
评估患者病情和营养状况，确定饮食控制目标。
案例三：老年人营养实施流程图
制定个性化的饮食计划，注重 食物的易消化性和营养密度。
指导老年人合理分配餐次，保 持适当的进食量和节奏。
定期监测体重和健康状况，调 整饮食计划，预防营养不良和 过度肥胖等问题。
06
总结与展望
总结营养筛查及营养实施流程图的意义和价值
营养筛查及营养实施流程图是一种有 效的营养管理工具，它能够帮助医务 人员快速识别患者的营养风险，并提 供相应的营养干预措施。通过这种方 式，可以显著改善患者的营养状况， 降低营养不良的发生率，并提高医疗 质量和患者满意度。
制定食谱
根据膳食组成，制定具体的食 谱，包括早、中、晚餐及加餐 的食物种类和分量。
调整与优化
根据个人口味、饮食习惯和健 康状况，对食谱进行适当的调
整和优化。
营养计划的实施和调整
坚持执行
按照制定的营养计划进 行饮食安排，并尽量保
持长期坚持。
定期评估
定期评估营养计划的实 施效果，检查是否满足
了个体的营养需求。
定期监测体重和健康状况，调整 饮食计划。
案例三：老年人营养实施流程图
• 总结词：针对老年人的营养需求，制定个性化的饮食计划和指 导。
案例三：老年人营养实施流程图
详细描述
1
2
评估老年人健康状况和营养状况，确定饮食目标 和原则。
临床营养学肠内营养-精选文档
是
否
中心静脉营养
周围静脉营养
营养物质供给是否充足
是
否
维持原有方式
加静脉营养补充
9
营养支持最关键和最重要的应用原则
严格控制适应症、合理选择营养支持的途径、 精确计算给与的量和持续时间
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持原则
患者合并代谢紊乱与营养不良，且短时间不能恢复经 口摄食的（＞7天），需给予营养支持。
39
非要素型肠内营养制剂分类
混合奶 匀浆制剂
商品匀浆制剂 自制匀浆制剂
整蛋白为氮源的非要素制剂
含牛奶的配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方
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混合奶举例：
原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个， 白糖50g，植物油10g，盐3g
配制方法：1.将鸡蛋打入容器，加白糖、盐、油， 用筷子搅匀；2.将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；3. 将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中， 边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。
营养支持应尽早开始，早期营养支持有助于改善危重
病患者的临床结局。但危重病患者，营养支持只有在 生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药 物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受 能力
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持治疗的途径
保护 肠粘膜 屏障
刺 激肠蠕动，维护肠道原藉菌
肠内营养的其它优点
符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面
价格低 安全 方法简便 并发症少
肠内营养的缺点：
营养物质经肠道消化吸收，至少要100cm 以上吸收功能良好的小肠。 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消 化吸收可能不完善。计算的营养不一定完 全利用。
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患者入院，各临床科室护士利用营养风险筛查表对患者进行营养风险评估
营养医师开具个体化肠内治疗方案
营养护士校对肠外医嘱，并记录
静脉用药调配中心按医嘱配置
下送护士站、临床护士执行
评分≥3，有营养风险的患者
护士告知本科室医生，通过信息系统或电话（4362404）告知临床营养医师并开具营养会诊医嘱
临床营养医师在接到会诊通知后即刻或24h 内由有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗方案、填写营养评估表
营养医师在电子系统开具肠外营养医嘱
营养医师开具个体化肠内治疗方案
营养护士配置肠内营养制剂
配送人员下送病房并记录
临床护士执行
符合肠内营养诊疗指南
营养医师查房
符合肠外营养诊疗指南
主管医生开具医嘱
营养医师查房
根据病情调整营养治疗方案
主管医生调整医嘱
营养治疗效果评价/出院前营养状况评估（营养医师）；出院时营养病历暂放临床营养科保存
营养治疗流程图。