内科学(第一部份)心血管系统疾病.

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急性心肌梗死的临床症状
• 低血压和休克：收缩压低于80mmHg,尿量每小时少于 20ml,即为休克。多在起病后数小时至一周内发生。约 20%的病人发生休克。休克常由于低血容量，亦可由于 心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。 • 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天 内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心 脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%－48%。
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心绞痛治疗
受体阻滞剂与硝酸酯类配伍时要注意
• 两药有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量 尤其要注意偏小，以免引起体位性低血压等不 良反应。 • 停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停药有诱 发心肌梗死的可能。 • 支气管哮喘以及心动过缓者不宜用β阻滞剂。
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急性心肌梗死的临床症状
• 疼痛：胸痛是最早出现的症状，疼痛部位和性质与心 绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时 或数天，休息和含用硝酸甘油片不能缓解。 • 全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增 快等，系由坏死物质吸收引起。 • 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和 上腹胀痛，与迷走神经受坏死组织刺激以及心排出量 降低、组织灌注不足等有关。 • 心律失常：见于75%－95%的病人。多发生在起病1－2 周内，以24小时内多见。以室性心律失常最多，如室 早为频发、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或 落在前一心搏的易损期时，常为室颤先兆。
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急性冠状动脉综合征
• 急性冠脉综合征（ACS）：
由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出 现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉 不完全或完全阻塞所致。
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• 急性冠脉综合征（ACS）：包括： - ST段抬高的心肌梗死： 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完
全性冠脉闭塞的情况下。
- 非S T段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛：
通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉 闭塞情况下。
• 急性冠脉综合征共同的病理生理特征是：
冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血 管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发 生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．
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典型心绞痛的特点
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心力衰竭的治疗目的
• 心力衰竭的任何治疗措施应能达到以下目的：
⑴ 纠正血液动力学异常，缓解症状。
⑵ 提高运动耐量，改善生活质量。 ⑶ 阻止甚至逆转进行性的心室功能紊乱，拮抗心室重 塑，防止心肌损害进一步加重 ⑷ 降低死亡率
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不同心功能分级心力衰竭患者的 治疗建议概要
按NHYA心功能分级
Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂； 地高辛用或不用。 Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂； 地高辛。 Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受 体拮抗剂； 病情稳定者，谨慎应用β－受体阻滞剂
内科学 （第一部份）
心血管系统疾病
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一、高血压
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高血压（hypertension)的概念
• 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 • 可分为原发性及继发性
–９5％病因不明，为原发性高血压 (primary hypertension)称高血压病 –不足5％，血压升高是某些疾病的一种临床表现 称为继发性高血压(secondary hypertension)
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
【概念】
由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛
一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary
heart disease），简称冠心病，又称为缺血
性心脏病。
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临床分型：
1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病） 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病） 5、猝死型冠心病
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难治性心衰的治疗原则
治疗原则是：
• 明确诊断； • 寻找加重心力衰竭的诱因； • 应针对严重心排血功能减退，采取增强 心肌收缩力减轻前后负荷的措施
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三、心脏瓣膜病
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心脏瓣膜病
• 由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样 变性、先天发育畸形、创伤等原因引起的单个或
多个瓣膜结构的功能或结构的异常，导致瓣口狭
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血压水平的定义与分类
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻） 2级高血压（中） 3级高血压（重） 单纯收缩期高血压 收缩压（mmHg) < 120 120-139 > 140 140-159 160-179 > 180 > 140 舒张压（mmHg) < 80 80-89 > 90 90-99 100-109 > 110 < 90
4 《2005 中国高血压指南》
高血压危象
• 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症
• 高血压急症的特点是
- 血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶 器官功能不全的表现。
- 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一 步损害。
- 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌 梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主 动脉夹层动脉瘤。 • 高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。
窄和（或）关闭不全。 • 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 • 由风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病最重要，但其 他原因逐年增多。
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四、动脉粥样硬化 和冠状动脉粥样硬化 性心脏病
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动脉粥样硬化的主要危险因素
• 年龄 多见于40岁以上的中老年人 • 性别 男性比女性发病率高，但女性更年期后发生率 增加 • 血脂异常 • 血压增高 • 吸烟 • 糖尿病或糖耐量异常。
•部位： 胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至横 贯前胸、界限不清。
•性质： “四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。 但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(―四 感”、“三不”) •放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下 颌部。
•持续时间：3 - 5 min，很小超过10 - 15min
《2005 中国高血压指南》5
高血压脑病
- 急性脑血液循环障碍 - 过高血压突破脑血管调节机制 脑灌注过多 液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压 增高 - 临床表现 ■ 严重头痛、呕吐、神志改变 ■ 轻者烦躁、意识模糊 ■ 严重者抽搐、昏迷
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高血压危象的治疗
• 这类病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽 快应用适合的降压药。 • 降压目标 - 静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速 下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至约 160/100-110mmHg。
•缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可 缓解。
•诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发 作。
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心绞痛分型
• 稳定型心绞痛
– 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞
痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以 及缓解方式大致不变）
– 机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性
过敏、变态反应或风湿性
理化因素
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病毒性心肌炎临床表现
半数患者病前1～3周内有病毒感染前驱 症状，即所谓“感冒”样症状或恶心、 呕吐等消化道症状，然后出现心悸，胸 痛，呼吸困难，浮肿，甚至Adams-
stoke`s综合征
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心肌病的分类
• 原发性心肌病 ⑴扩张型心肌病 ⑵肥厚型心肌病 ⑶限制型心肌病 ⑷致心律失常型右室心肌病 • 特异性心肌病 包括包括感染性；代谢性；全身性系统疾病；遗 传性、家族性；过敏性及中毒性等
心肌疾病
指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏 病、先心病和肺心病以外的以心肌病变为 主要表现的一组疾病。 心肌炎 心肌病
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心肌炎
• 是指病原微生物感染或物理化学因素引起的以 心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现 的心肌炎症性疾病。 • 临床上根据病因不同，分为以下三类：
感染性
病毒性、细菌性、真菌性、螺旋体病、立克次体、原虫性、蠕虫性
心绞痛治疗
• 治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥样硬化 • 治疗措施：“555疗法” 五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、 机械疗法、介入(手术)疗法。 五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药) 五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。
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二、心力衰竭
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心力衰竭的临床类型
• 按起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰竭。 • 根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和 全心衰竭
- 左心衰竭的特征是肺循环淤血
- 右心衰竭则以体循环淤血为主要表现
• 收缩性或舒张性心力衰竭
-因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心 力衰竭为收缩性心力衰竭。 临床特点为心脏扩大，收 缩末期容积增大和射血分数降低。
增加所致
• 不稳定型心绞痛
– 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心
肌梗死和猝死
– 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内
出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激 冠状动脉痉挛所致
– 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠
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状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化
- 血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。
- 如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定， 在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。
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高血压危象的治疗