水解蛋白配方与婴幼儿牛奶过敏的预防和治疗_邵洁

蛋白配方与婴幼儿牛奶过敏的预防和治疗
邵 洁综述 上海交通大学医学院附属瑞金医院儿科（上海 ２０００２５）
摘要： 食物过敏是婴幼儿最早出现的过敏问题， 牛奶是婴幼儿最常见的过敏食物。 牛奶过敏的临床表现多
种多样， 可涉及皮肤、 呼吸道、 消化道等多器官多系统。 母乳喂养是过敏高风险婴儿的首选喂养方式， 但对不能
未经处理的牛奶和普通配方 奶 含 有 ３２ 种 以 上 具 有 高 抗 原性的蛋白， 一般情况下免疫系统对这些食物蛋白具有耐受 性。 然而， 由于新生儿期免疫系统发育的不完善， 加之某些 婴儿本身存在特应质遗传背景， 因此极易发生牛奶过敏。
２ 婴幼儿牛奶过敏的临床表现
牛奶过敏的临床表现可以涉及多器官和系统。 表现为皮 肤搔痒、 湿疹、 荨麻疹、 嘴唇、 舌、 面部、 咽部水肿等； 消 化系统可以表现为恶心、 呕吐、 腹泻、 肠胀气、 肠痉挛等； 呼吸系统可以表现为流涕、 喷嚏、 鼻塞、 咳嗽、 喘息， 甚至 过敏性休克。
通信作者：邵洁 电子信箱：ｄｒ．ｓｈａｏｊｉｅ＠１６３．ｃｏｍ
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临床儿科杂志 第 ２６ 卷第 １１ 期 ２００８ 年 １１ 月 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．２６ Ｎｏ．１１ Ｎｏｖ ． ２００８
反 应 由 ＩｇＥ 介 导 ， 也 有 一 些 过 敏 反 应 是 ＩｇＧ、 免 疫 复 合 物 、 细胞介导。
ｈｏｕｒｓ） ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，２００３， （１）： ＣＤ００１１４６． ［３０］ Ｈａｌｌｉｄａｙ ＨＬ， Ｅｈｒｅｎｋｒａｎｚ ＲＡ， Ｄｏｙｌｅ ＬＷ． Ｄｅｌａｙｅｄ （ ＞ ３ ｗｅｅｋｓ） ｐｏｓｔｎａｔａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ，２００３，（１）：ＣＤ００１１４５． ［３１］ Ｈａｌｌｉｄａｙ ＨＬ， Ｅｈｒｅｎｋｒａｎｚ ＲＡ， Ｄｏｙｌｅ ＬＷ． Ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ ｅａｒｌｙ （７－ １４ ｄａｙｓ） ｐｏｓｔｎａｔａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ
Ｉｎｆａｎｔｓ ａｌｌｅｒｇｉｃ ｔｏ ＣＭＰ ｍａｙ ｈａｖｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｗｈｉｃｈ ｉｎｖｏｌｖｅ ｓｋｉｎ， ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｙｓｔｅｍｓ．
Ｂｒｅａｓｔ ｆｅｅｄｉｎｇ ｈａｓ ａ ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｇａｉｎｓｔ ｆｏｏｄ ａｌｌｅｒｇｙ ａｎｄ ａｔｏｐｉｃ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｈｉｇｈ-ｒｉｓｋ ｉｎｆａｎｔｓ． Ｉｆ ｂｒｅａｓｔ-ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｓ ｉｍ-
ｌｉｆｅ．
（Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００８，２６（１１）：９９７－９９９）
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｏｗ＇ｓ ｍｉｌｋ ａｌｌｅｒｇｙ； ｐｒｏｔｅｉｎ ｈｙｄｒｏｌｙｚｅｄ ｆｏｒｍｕｌａ； ｉｎｆａｎｔ
近三十年来， 由于生活方式和生活环境的变化， 过敏 性疾病的发病率显著上升， 资料表明， 欧洲儿童过敏性疾病 的发病率为 ２５％ ～ ３０％， 其中异位性皮炎的发病率为 １５％ ～ ２０％， 哮 喘 的 发 病 率 为 ７％ ～ １０％， 过 敏 性 鼻 炎 与 结 膜 炎 的 发病率为 １５％ ～ ２０％[１]。 据调查我国 １４ 岁以下城市儿童哮喘 的发病率为 ０．１２％ ～ ３．３４％ ， 其他过敏性疾病国内尚无确切 的统计数据， 但临床上患过敏性疾病儿童越来越多。
过敏性疾病的发生过程有一定规律， 婴儿在出生后的第 一年内出现的过敏问题主要是对牛奶、 鸡蛋、 豆类、 鱼、 虾 等食物过敏， 表现为异位性皮炎（湿疹）、 腹泻、 呕吐、 喂养 困难、 肠绞痛（ｃｏｌｉｃ）等， 随着年龄增长， 支气管哮喘、 过敏 性鼻炎、 过敏性结膜炎逐渐成为主要问题， 患儿出现对尘 螨、 花粉、 宠物皮屑等吸入性过敏原敏感， 这一过程称为过 敏进程（ａｌｌｅｒｇｙ ｍａｒｃｈ）。
临床儿科杂志 第 ２６ 卷第 １１ 期 ２００８ 年 １１ 月 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖｏｌ．２６ Ｎｏ．１１ Ｎｏｖ ． ２００８
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ｆａｎｔｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００５，１４６（５）：６３２－６３７． ［２９］ Ｈａｌｌｉｄａｙ ＨＬ， Ｅｈｒｅｎｋｒａｎｚ ＲＡ， Ｄｏｙｌｅ ＬＷ． Ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔｎａｔａｌ（ ＜ ９６
进行母乳喂养的婴儿应选择适当的低敏配方奶， 水解蛋白是获得低敏配方的最好方法。 根据水解的程度， 水解蛋
白配方分为适度水解蛋白配方和完全水解蛋白配方。 完全水解配方被推荐用于牛乳蛋白过敏婴儿的治疗， 适度水
解配方通常推荐用于特应质高风险婴儿的初级干预。
[临床儿科杂志，２００８，２６（１１）：９９７－９９９]
３ 婴幼儿牛奶过敏的诊断
双盲安慰食物激发试验（ＤＢＰＣＦＣ）是诊断 牛 奶 过 敏 的 金 标准。 但在临床实践中， ＤＢＰＣＦＣ 诊断周期较长， 更多的过 敏反应医师倾向于结合临床病史、 皮肤点刺试验、 体外特异 性 ＩｇＥ 定量检测和牛奶回避、 激发试验诊断牛奶过敏[７]。
牛奶过敏最常发生于年幼儿， 特别是异位性皮炎 ／ 湿疹 患儿， 患儿家长通常不能提供准确的病史， 须仔细记录进食 牛奶和临床症状的关系， 有助于帮助诊断。 皮肤点刺试验 （ｓｋｉｎｐｒｉｃｋｔｅｓｔ， ＳＰＴ）是最初的筛选试验， 比较敏 感 。 欧 洲 变 态 反 应 和 临 床 免 疫 学 会 推 荐 新 鲜 食 物 皮 肤 点 刺 试 验 （ｆｒｅｓｈ ｆｏｏｄ ｐｒｉｃｋ ｔｏ ｐｒｉｃｋ ｔｅｓｔ）， 这种 “点刺-点刺” 的方法比用制造 商提供的食物过敏原提取液试剂（ｃｏｍｍｅｒｃｉａｌ ｅｘｔｒａｃｔ）更敏感。 另外， 还可检测血清特异性牛奶 ＩｇＥ 抗体， 其在牛奶过敏的 诊断上有较高的特异性， 这种方法的优点是单一血标本就可 操作， 缺点是成本高。
ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｏｒ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ， ｐｒｏｔｅｉｎ ｈｙｄｒｏｌｙｚｅｄ ｆｏｒｍｕｌａｓ ｗｅｒｅ ａｄｖｉｓｅｄ ａｓ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｔｏ ａ ｄｅｆｉｎｅｄ “ｈｉｇｈ-ｒｉｓｋ”
ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｐｒｏｔｅｉｎ ｈｙｄｒｏｌｙｓａｔｉｏｎ， ｐａｒｔｉａｌｌｙ ｈｙｄｒｏｌｙｚｅｄ ｆｏｒｍｕｌａ ａｎｄ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ ｈｙｄｒｏｌｙｚｅｄ ｆｏｒ-
２０００ 年 欧 洲 过 敏 与 临 床 免 疫 学 会 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ａｌｌｅｒｇｙ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ， ＥＡＡＣＩ） 将 过 敏 （ａｌｌｅｒｇｙ） 定 义为由肯定的或高度可疑的免疫机制介导的高敏反应； 而另 有一些非免疫机制（或未经证实的）介导的超敏反应称为非过 敏性高敏反应（ｎｏｎ-ａｌｌｅｒｇｉｃ ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ）[２]。 通常 所 说 的 过 敏性疾病包括异位性皮炎（湿疹）、 哮喘、 过敏性鼻炎、 过敏 性结膜炎、 食物过敏、 药物过敏、 蜂毒过敏等。 大多数过敏
ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００３，（１）：ＣＤ００１１４４． ［３２］ Ｇｒｉｅｒ ＤＧ， Ｈａｌｌｉｄａｙ ＨＬ． Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｒｏｎｃｈｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｉｎ ｉｎｆａｎｔｓ： ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ ｕｓｅ ［Ｊ］． Ｄｒｕｇｓ， ２００５，６５（１）：１５－２９． ［３３］ Ｇｒｏｓｓ ＳＪ， Ａｎｂａｒ ＲＤ， Ｍｅｔｔｅｌｍａｎ ＢＢ． Ｆｏｌｌｌｏｗ-ｕｐ ａｔ １５ ｙｅａｒｓ ｏｆ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ ｅａｒｌｙ ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ［Ｊ］． Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００５，１１５（３）：６８１－６８７．
１ 婴幼儿牛奶过敏的发生机制
牛奶过敏是婴儿最常见的食物过敏问题， 婴幼儿中的发 病率约 ０．３％ ～ ７．５％[３]。 婴儿为什么容易发生食物过敏？ 其主 要原因为婴幼儿肠道屏障发育的不成熟和免疫系统发育的不 完全而引起。 婴儿的肠道黏膜细胞排列稀疏， 肠道渗透压升 高， 过敏原易通过黏膜细胞进入血液引起过敏。 胃肠道是一 个直接与外界环境接触的巨大的黏膜屏障， 其功能是消化吸 收食物， 排泌废物。 消化道每天暴露于大量的外源性蛋白 质， 但食物过敏很少发生， 主要依赖于胃肠道的非免疫性防 御机制和免疫性防御机制。 散在分布于整个肠黏膜的集合淋 巴滤泡、 上皮内淋巴细胞、 固有层淋巴细胞、 浆细胞和肥大 细 胞 以 及 肠 系 膜 淋 巴 结 构 成 肠 相 关 淋 巴 组 织 （ｇｕｔ-ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｌｙｍｐｈｏｉｄ ｔｉｓｓｕｅ）， 这个局部免疫系统能够识别无害的异体蛋 白质抗原、 共生的微生物及有害的病原体。 获得性黏膜免疫 能够对有害的病原体产生快速、 有效的免疫反应， 对无害的 异体蛋白质抗原则产生特异性的口服耐受（ｏｒａｌ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ） 。 [４，５] 黏膜屏障功能或包括口服耐受在内的完整的免疫功能发育不 成熟或受到破坏， 就可能发生食物过敏。 此外， 婴幼儿的肠 道免疫应答处于 Ｔｈ２ 占优势的不平衡的免疫应答状态， 这种 不 平 衡 状 态 容 易 受 到 食 物 抗 原 的 刺 激 ， 引 起 Ｔｈ２ 激 活 Ｂ 细 胞产生 ＩｇＥ， 出现过敏。