民航机务维修部安全事故案例汇编
【安全提示】关于国内民航近期几起不安全事件

【安全提示】关于国内民航近期几起不安全事件4月25日-4月27日,国内民航连续发生多起不安全事件,性质严重、影响较大,航空安全形势有下滑趋势。
一、国内某航空公司飞机失联4月26日,国内某航空公司一飞机发生失联事件,机上两名机组人员,11:20失去联系,飞机在塔台信号也消失,高度1300米。
目前空军正在搜救,地方政府协助寻找,监管局已经启动预案。
二、山东航空飞机在海口机场爆胎4月26日晚20:03分左右,山东航空公司飞机在海口美兰机场落地后,左侧主轮爆胎,飞机停在脱离道和跑道交叉口,美兰机场被迫关闭跑道,期间所有航班备降。
14个飞往海口的航班备降三亚。
山航第一时间启动了应急预案,机上旅客和机组均未受伤。
目前飞机已拖离影响跑道正常运行的区域,美兰机场已恢复正常。
三、奥凯航空飞机在广州偏出跑道今(4月27日)4点09分,奥凯航空公司货运航班在广州机场起飞过程中发生侧滑后偏离跑道,机组人员未受伤,机上货物完好。
奥凯相关负责人第一时间前往广州,事件原因正在调查中。
四、南航飞机推出时撞行李装载车4月25日,中国南方航空公司一架波音737-800客机在孟加拉国达卡国际机场准备推出时被行李装载车撞上,液压系统渗漏。
五、昆明航空飞机拖动时发生刮蹭4月26日,昆明航空一架737飞机在昆明机场清洗完飞机后从709拖动到719机位时,左翼小翼刮蹭到机场监控杆,导致航空器左翼损伤超标。
六、厦门航空飞机遭遇风切边连续出现警告4月26日,厦门航空公司因航路雷雨返航,飞机在6900米时遭遇风切变,速度由296节减至140节,出现低速警告。
机组执行风切变改出程序,飞机下降至6400米时,再次遭遇相反方向的风切变,速度由140节增至320节,出现超速警告和坡度警告,持续7-8秒。
安全工作要求金鹿通航产业安委会于4月26日下午15:30召开了紧急安全会议,结合前期安全会议及安全整顿工作要求,对近期安全工作进行了部署:一、切实落实领导干部安全责任各单位、各部门领导干部要时刻提高警惕,落实安全责任,深入一线发现问题解决问题;重视对员工的警示教育,培养骨干员工成为安全管理的有力抓手,将安全管控落实到各个环节,确保安全无死角;同时,布置落实安全会议及安全整顿各项工作要求,并持续监控。
某航空公司除冰车作业时碰撞飞机的事故征候案例

People who like to say that they are lucky, generally work harder than others.精品模板助您成功(页眉可删)某航空公司除冰车作业时碰撞飞机的事故征候案例2014年11月10日清晨,某航空公司飞机维修部在太原机场为该公司B-738/B-**** 号飞机进行除/防冰作业过程中,发生了一起除冰车与飞机碰擦的人为原因地面事故征候。
一、事故经过2014年11月10日5:00左右,飞机维修部生产支援分部当日早班驾驶员李先生在车队完成了民航-A****除冰车出车前的检查准备工作,检查刹车压力正常后进场,05:31左右到达机坪并进行除/防冰工作,先后完成了410机位和409机位两架飞机的除冰作业,05:46左右到达408机位对该飞机实施除冰作业,除冰车从右大翼与右平尾的安全通道接近飞机,距离飞机约五、六米远停下,除/防冰指挥员孙先生负责现场指挥,除冰操作员李先生在除冰车工作栏内作业。
在完成飞机右后机身及右大翼除冰工作后,驾驶员李先生接到除/防冰指挥员孙先生的向后撤离指令后操作车辆撤离,但除冰车却向前运动并撞到了该机位的飞机,车辆碰擦飞机后没有熄火,随后他迅速将除冰车向后撤离到飞机安全区外。
二、事件调查(一)人员受伤情况除冰车工作栏内除冰操作员李先生在车辆碰擦飞机瞬间,在工作栏内迅速下蹲,头部碰到了工作栏框,经医院检查为额头上部头皮受伤,缝针治疗后回家休息。
(二)飞机损伤情况飞机右侧腰线处隔框和蒙皮、翼根整流罩、机腹蒙皮多处受损,除冰车发动机左侧机盖受损。
(三)车辆受损情况除冰车左侧发动机盖因碰擦飞机蒙皮出现了二条裂纹,最长裂纹70CM,小裂纹10CM。
(四)人员资质及授权情况1、除冰车驾驶员李先生,年龄49岁,有合格驾驶证,1981年参加工作,从事大货车航材运输工作,1998年开始从事牵引车、除冰车等特种车辆操作工作。
具有特种车辆操作、保养及维护工作授权和除防冰液配置与检测人员授权。
航空公司各种安全风险防范案例汇编

中班班级常规管理的措施和办法班级常规管理是保证中班教育教学顺利进行的重要环节。
合理的措施和办法能够帮助教师有效管理班级,提高学生的纪律意识和遵守规则的能力。
本文将就中班班级常规管理的措施和办法展开论述。
一、规定班级规则中班学生正处于启蒙期,对事物的认知和行为规范的理解能力正在形成。
因此,制定一套明确的班级规则十分必要。
班级规则应当简洁明了,符合中班学生的认知水平和年龄特点。
教师可以与学生一起商讨并确定班级规则,让学生主体参与其中,提高他们遵守规则的主动性。
二、设立日常管理规范中班学生需要在一定的规范和约束下进行日常学习和生活,教师应当为他们制定一套日常管理规范。
例如,进教室前整理自己的物品,上课时保持安静,不打闹等。
同时,教师应当及时给予学生正反馈,鼓励他们积极遵守规范,树立正确的行为习惯。
三、实行奖励机制中班学生对奖励有着极大的渴望,教师可以通过设立奖励机制来引导学生遵守规则并树立良好的行为习惯。
奖励可以采取物质奖励和非物质奖励相结合的方式,如小红花、表扬信、口头表扬等。
奖励既能激发学生的积极性,又能塑造他们良好的学习和生活习惯。
四、建立家园联系中班学生的家庭教育对于班级常规管理起着重要的作用,教师应当与家长建立良好的沟通渠道,共同关注学生的行为表现和习惯养成。
教师可以定期与家长进行交流会,反馈学生的情况和进展,并邀请家长参与班级的管理工作,形成家校合作的良好氛围。
五、开展班级活动中班学生活泼好动,他们需要通过各种形式的活动来发泄精力。
教师可以定期组织班级活动,如户外游戏、手工制作、团队合作等。
通过活动的开展,教师不仅能增强班级凝聚力,还能培养学生的纪律意识和团队合作能力。
六、注意个别化管理中班学生的个体差异较大,教师在管理班级时应当注意个别化管理。
对于某些行为习惯不良或难以遵守规则的学生,教师应当及时与学生进行沟通,并制定相应的个别管理措施。
个别管理要注重因材施教,针对每个学生的特点和需求,制定差异化的管理方案。
民航不安全事件案例分析

Tianjin Airlines
全面充实 全面提升 实现突破
整改措施
➢责任单位重新梳理机坪保障工作流程中勤务车辆接 近飞机的安全要求,排除工作流程中的安全隐患; ➢责任单位加强机坪保障工作相关人员工作流程的监 督,保证严格按照勤务车辆的安全要求执行; ➢责任单位加强对员工工作态度,安全意识方面的培 训。
4、挂民航公安机关统一制发的车辆号牌及规定的航空器活动区机动车 辆行驶证并喷涂安全标志;
5、在车身前部顶端安装黄色警示灯; 6、配备有效的灭火器材;
7、行李车拖挂托盘行驶时,挂3.4米长、2.5米宽的大托盘不得超过四 个,1.9米长、1.8米宽的小托盘不得超过六个。
Tianjin Airlines
全面充实 全面提升 实现突破
(6) 按照民航公安交通管理部门指定的时间和地点接受年度审验, 未按规定审验或审验不合格的,不得在航空器活动区驾驶机动车辆。
Tianjin Airlines
全面充实 全面提升 实现突破
操作标准
车辆行驶路线和速度
1、各类勤务车辆应按规定的行驶路线进入客机坪和停机坪。行驶到 客机坪、停机坪、滑行道交叉路口时,应当减速慢性,观察飞机动态, 在确认安全后,方可通行。
※案例分析
Tianjin Airlines
天津航空有限责任公司 ——地服培训主管 杨亚红
全面充实 全面提升 实现突破
事件描述
某航空公司航班,在某代理机场组织行李装机时,负责地面行 李车指挥的行李员在货舱内进行指挥,对车辆对接位置判断不 正确,对驾驶员清晰准确观察指挥手势造成一定影响;驾车辆 驾驶员在未确认指令的情况下进行车辆操作,造成行李车传送 带顶端与飞机前货舱门框右下部产生挤压,导致飞机前货舱门 下部门框金属保护板形成一处凹陷,尺寸为长20mm、宽 10mm、深1.5mm。
航空安全事故案例分析

2021/3/11
4
空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结,飞 机除冰失效,自动驾驶仪脱离。右座副驾驶接管了飞机的控制, 并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)。失速警报在右座拉杆不久 就被触发,但两人都未作出任何回应。左座一度曾注意到速度 变化,并提醒右座注意,右座答应下降,但事实上仍在拉杆爬 升。
2021/3/11
6
空速管失效险情出现1分半钟后,机长回到驾驶舱。但他选择了 坐在后面观察指导,而不是回到左座接管。飞机继续下坠,由 于没有实际操控,机长不知道有人仍在拉杆,也没有想到去问 这个初级问题,就更无法理解仪表的异常读数了。失速警报一 度短暂解除。三人简单讨论了当前情况,但没有一人提到失速 的可能,尽管失速警报几乎一直在响。但讨论的结果是最终认 识到飞机的确是在高速下坠。
航空安全事故案例分析
飞行班
2021/3/11
2
时间:2009年6月一日 机型:空客A330 航线:大西洋上空
事故原因1:飞行员操作失误 事故原因2:速度监视器故障
2021/3/11
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据黑匣子记录显示,进入风暴区前,资深副驾驶进入驾驶舱, 上左座,换机长出去休息。不久右座副驾驶注意到气象雷达设 置不正确,重新调整后发现风暴的强度比预想要强得多而且很 难避让。此时机外温度异常高,这表明空气对流程度极其剧烈, 造成飞机爬升性能下降,不足以上升到更高的高度。
2021/3/11
5
很快,一个空速管恢复了工作,机组开始得到正确的空速信息。 左座多次要求下降,右座减小了拉杆力,飞机空速逐渐恢复, 但仍在缓慢拉升。失速警报解除,但右座仍保持拉杆。
飞机完全恢复操控之后,右座再次增大拉杆,重新触发失速警 报。尽管右座试图拉到正常的复飞姿态,但此时发动机、机翼 效能已不足继续爬升,飞机在达到最大高度后开始下降。左座 也对飞机的反应莫名其妙,因为他根本了解不到右座的操纵输 入。左座重新接管飞机之后,仍然忽视了一直在响的失速警报, 继续拉杆,而飞机此时已经失速,转为高速下坠。
航空安全事故案例研究(5篇)

航空安全事故案例研究(5篇)案例一:XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日,涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
该航班由XX城市飞往XX城市,搭载了XX名乘客和XX名机组人员。
事故发生时,飞机处于爬升阶段。
事故经过根据初步调查结果,事故发生前,飞机遭遇了严重的机械故障。
具体来说,飞机的XX系统出现了问题,导致飞机失去了控制。
在尝试进行紧急降落的过程中,飞机不幸坠毁在XX地区。
事故原因目前,事故的具体原因仍在调查中。
然而,据初步推测,事故可能是由于以下几个因素导致的:1. 机械故障:飞机的XX系统出现了问题,可能导致飞机失去了控制。
2. 人为因素:驾驶员在处理紧急情况时可能存在失误。
3. 维护问题:飞机在事故前可能没有得到充分的维护和检查。
事故后果本次事故导致了XX名乘客和XX名机组人员不幸遇难。
此外,事故还给当地环境和居民带来了严重的影响。
案例二:XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日,涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
该航班由XX城市飞往XX城市,搭载了XX名乘客和XX名机组人员。
事故发生时,飞机处于降落阶段。
事故经过根据初步调查结果,事故发生前,飞机遭遇了严重的天气状况。
具体来说,飞机在降落过程中遭遇了强烈的风暴,导致飞机失去控制。
在试图重新控制飞机的过程中,飞机不幸坠毁在XX地区。
事故原因目前,事故的具体原因仍在调查中。
然而,据初步推测,事故可能是由于以下几个因素导致的:1. 天气状况:强烈的风暴导致飞机失去控制。
2. 人为因素:驾驶员在处理紧急情况时可能存在失误。
3. 航空公司的培训和管理问题:驾驶员可能没有接受充分的恶劣天气应对培训。
事故后果本次事故导致了XX名乘客和XX名机组人员不幸遇难。
此外,事故还给当地环境和居民带来了严重的影响。
案例三:XXXX年XX月XX日XX航空公司航班XXXX事故概述本次事故发生于XXXX年XX月XX日,涉及到XX航空公司的一架航班XXXX。
机场运行安全事故案例分析

关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰南航B737/B-5236号机不安全事件的通报作者:***一、基本情况(一)事件经过2008年8月8日,南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。
在喀纳斯机场经停期间,约15:00,李凯驾驶拖斗车(加挂一节内装28件行李的拖斗)为B-5236号机装载行李,此时飞机已经上完乘客。
当拖斗车从飞机右侧穿行时,突然发出一声响声,司机李凯未在意,仍开车前行然后左转,停车摘除行李拖车,与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后,将拖斗车开回分检房。
15:20左右,特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕,机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤,并报告机组,机组检查后认为是新伤,张利勇根据印痕的高度和位置,通知李凯将拖斗车开过来印证,发现驾驶舱右上角有一凹坑,确认是该车刮蹭了飞机。
随后,南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务,B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地,停场维修。
(二)飞机损伤情况飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷,深度分别为0.12英寸、0.2英寸,超出航空器运行放行标准。
(三)肇事驾驶员基本情况拖斗车驾驶员李凯,男,年龄19岁,2008年4月8日到喀纳斯机场上班,从事消防工作。
资质情况:现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。
据李凯本人称,2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试,驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。
培训情况:现场未能向调查组出示其上岗培训记录,也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。
(四)事发当日,现场查看拖斗车未挂牌照(牌照为“民航-H1206”),也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案,驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。
国内民航机务近十年不安全事件统计分析

国内民航机务近⼗年不安全事件统计分析1.0 概述1.1在南航机务系统全⾯推⼴应⽤APS管理思想之际,我们搜集了2005年-2015年国内民航在机务维修及运⾏保障⽅⾯发⽣的473起典型不安全事件,根据不同类型事件,按照APS进⾏整理分析。
希望通过本报告的分析,⼀是进⼀步增强全员对推⾏APS重要性的认识和APS对保障安全关键性作⽤的认识;⼆是深刻吸取事件教训,结合APS项⽬推进,为各维修单位能够系统梳理并完善差错预防措施提供帮助,有效缓解安全风险。
2014年5⽉13⽇,机务⼯程部提出“APS”(即⽣产有准备Arrangements、施⼯有程序Program、⼯作有标准Standard )。
APS作为⼀种管理思想,对当前的航空维修⼯作具有很强的指导性、实⽤性、可操作性。
按照“全⾯、科学、规范”的精细化管理思路,APS通过细化梳理⽣产要素,规范制定⼯作指引,科学优化⼯作过程,整体提升机务维修及运⾏保障的管理⽔平,达到保安全、促正常、降成本、⾼效率的⽬的。
APS对做好安全管理具有很强的指导意义,实施和应⽤APS是解决当前安全突出问题(尤其是重复性问题)的需要。
从统计数据来看,在473起不安全事件中,有79起事件与⽣产准备不充分有关;有183起事件与未严格执⾏施⼯程序有关,其中85.2%事件被定性为差错含以上等级事件;有211起事件与⼯作标准不落实有关,其中包括11起地⾯事故。
从“墨菲定律”来看,⼈们在做某⼀件事情,如果存在着⼀种错误的做法,迟早会有⼈按照这个做法去做,墨菲定律说明⼈为差错发⽣的客观性。
但从“REASON”模型来看,如果采取有效管理措施,增强安全防御层⾯,将系统中某⼀层⾯上相关的缺陷消除或者有效控制,就能防⽌事故的发⽣。
APS就是“REASON”模型在实际⼯作的具体应⽤。
因此,这就提醒我们管理者或⼀线员⼯,在实际⼯作中应深⼊落实APS管理思想,提前做好⽣产准备,按施⼯程序进⾏操作,并落实相关⼯作标准,尤其在出现或遇到不安全状况下,谨记“墨菲定律”,绝对不能抱有侥幸⼼理。
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山航工程技术公司外委相关危险源案例汇编(2015年9月)山航工程技术公司安全质量部SMS管理单元前言基于SMS的理念和方法,工程技术公司持续推进预防性风险管理。
2014年外委形势不容乐观,随着外委工作量的不断增加,风险在不断加大。
在落实现有的各项管控措施基础上,突出重点任务和重点单位,加大管控力度。
安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果,梳理了外委方可能涉及的相关工作,在对比工程技术公司现有危险源库的基础上,共归纳出37项对于安全运行影响较大的危险源,并结合具体案例,编制了“外委相关危险源案例汇编”,为外委方具体工作提供警示和指导。
培训管理中心对本汇编提供大量帮助,在此十分感谢。
由于编译者水平有限,难免有疏漏、错误、缺陷等问题,欢迎使用者提出反馈意见至:**********************.cn。
本汇编仅供内部参考学习使用。
山航工程技术公司安全质量部2015年9月危险源汇总一.例行工作1.打开登机门未拉上警示带2.断电时应急电源系统未关闭3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭4.飞机离港,先拔转弯释压销后摘取牵引杆5.飞机离港,先挂拖杆后插转弯释压销6.飞机离港前未检查舱门、口盖7. 飞机停错停机线8. 飞机停放在坡度大机位9. 风挡未及时关闭10. 航后放水不彻底11. 航前交接飞机前未确认封条完好12. 未正确安装氧气瓶13. 航前未全部取下空速管套和起落架安全销14. 航前与机组交接飞机不清楚15. 机上应急手电检查后复位不到位16. 部件(封圈和过滤器)安装不到位17. 送飞机时,飞机外部盖板未关闭18. 忘记填写工卡、记录本危险源1:打开登机门未拉上警示带作业流程:航线/例行工作/航后可能导致的后果:人员掉下飞机摔伤根原因:工作人员未执行程序要求典型案例:2013年10月31日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带,当时乘务员正在后厨房埋头忙手头工作,未注意到警示带未拉,存在造成乘务员不慎跌落的风险。
后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警示带,消除了安全隐患。
控制措施:1、加强人员间相互提醒。
2、单机责任人复检。
危险源2:断电时应急电源系统未关闭作业流程:航线/例行工作/航后可能导致的后果:电瓶电耗尽根原因:未按卡作业典型案例:2014年6月10日,某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作,由于飞机断电后,维修人员使用应急电源工作,工作结束后,忘记关闭应急电源,导致电瓶电量耗尽,航前无法启动APU。
控制措施:1、落实航后工卡关闭应急电源的要求,按卡作业。
2、重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。
危险源3:发动机滑油口盖加滑油后未关闭作业流程:航线/例行工作/航后可能导致的后果:滑油漏出、飞机空停根原因:工作人员粗心大意典型案例:2010年12月16日,某公司飞机执行合肥-北京航班,合肥航后补加滑油时,机械员未将右发滑油箱盖盖好,滑油箱盖被连接链卡住,封圈破损,导致漏滑油。
机务更换右发滑油箱盖封圈,并补加2夸托滑油,冷转发动机检查正常,放行飞机。
控制措施:1、加滑油需两人执行,一人负责检验。
2、放行人员放行前对滑油口盖进行复检。
危险源4:飞机离港,先拔转弯释压销后摘取牵引杆作业流程:航线/勤务工作/离港可能导致的后果:人员或设备受损根原因:未执行相关要求典型案例:2012年10月5日,某航空公司飞机执行北京至上海航班,在送飞机离港时,机务人员未严格按照手册操作,飞机推到位后飞机前轮未完全摆正即通知机组启动发动机,并先拔掉前轮转弯释压销在准备摘取牵引杆过程中,由于发动机已启动,液压系统增压,飞机前轮在液压系统的作用下自动回中,随带着牵引杆摆动,导致维修人员小腿被牵引杆打伤。
控制措施:1、送飞机摘拖杆时,要确保前轮转弯在释压状态,要先摘取拖杆然后再取转弯释压销。
2、送机人员之间相互检查是否正确操作。
危险源5:飞机离港,先挂拖杆后插转弯释压销作业流程:航线/勤务工作/离港可能导致的后果:人员或设备受损根原因:未执行相关要求典型案例:某航空公司,维修人员在送飞机离港时,未严格按照手册操作,推飞机前在未插转弯释压销的情况下,去连接拖杆。
此时机组在驾驶舱误碰前轮转弯,导致拖杆断裂。
控制措施:1、送飞机挂拖杆时,要确保前轮转弯在释压状态,要先插转弯释压销后挂拖杆。
2、送机人员之间相互检查是否正确操作。
危险源6:飞机离港前未检查舱门、口盖作业流程:航线/勤务工作/离港可能导致的后果:飞机返航、滑回或者外表受损根原因:未按卡作业典型案例:2014年1月18日航前,某公司飞机执行烟台至郑州航班,航前机场公司给飞机加完清水后未能将加水勤务盖板的锁扣锁到位,绕机检查人员发现后将锁扣重新复位后正常。
控制措施:1、维修人员在关闭盖板卡扣后应用手拍打,确保卡扣锁闭到位。
2、确保两人以上绕机检查,做好放行前的把关。
3、飞机推出前,送机人员做绕机检查,确保所有舱门盖板关闭好。
危险源7:飞机停错停机线作业流程:航线/例行工作/过站可能导致的后果:廊桥无法靠接飞机根原因:停止线标识不清晰或人员不熟悉各种飞机的停机线典型案例:2010年2月11日,某航空公司因地面指挥人员在未能确认准确停机位置的情况下引导B737-800型飞机进20号停机位并停下,造成实际停机位置前轮偏离中心线7.0米,前轮距离停止线3.6米,左后轮偏离中心线6.3米。
B737-700型飞机在该机场落地后滑行进19号停机位过程中,与B737-800型飞机两机距离过近。
飞机停止时,两机机翼前后间隔仅1.2米、左右重叠达2.3米。
控制措施:1、飞机监护人员要位于左大翼沿翼尖方向的延长线上,便于监控飞机左侧情况。
2、单机责任人监控飞机右侧情况,位于飞机停止线延长线和右大翼沿翼尖方向的延长线的交点上。
在飞机离停止线20米左右时,左手沿飞机滑行线方向摆动,摆动频率由快变慢,前轮到达停止线时,竖起大拇指,示意飞机已到位。
3、对于不清晰的线路,由监护人员明确后再开始牵引。
危险源8:飞机停放在坡度大机位作业流程:航线/勤务工作/进港可能导致的后果:前起镜面伸出过长根原因:坡度大,机身重心改变典型案例:青岛流亭国际机场37/38号机位因为坡度的原因曾出现过机务人员在给飞机挡轮挡时意外滑动、CRJ飞机上货前起落架翘起引发空地警告等不安全事件。
2012年8月18日某公司飞机航后凌晨两点多时,突然下雨刮起阵风,登机梯被风吹动并倾倒,未导致人员和飞机损伤。
经调查,其它机位所有梯子均没有滑动或吹动的迹象,主要原因还是在于37号位比较空旷,且机坪坡度较大导致。
控制措施:1、CJR飞机原则上不停放坡度大机位。
2、如遇到特殊情况,必须停在大坡度机位,应立即启用下列措施:预防措施:为保证大坡度机位停放飞机的安全,建议采取措施如下:1.任何情况下在大坡度机位不停放CRJ系列飞机,其他正常情况下不要在此大坡度机位停放737系列飞机,如遇到紧急情况必须在这大坡度机位放飞机,现场指挥中心提前向机务通报信息机务做好相应的准备;2.航后有预知工作的飞机不要停放大坡度机位;3.因为机坪有坡度,在顶起飞机后,如果遇到突风等情况飞机晃动时千斤顶有可能意外脱出,导致飞机受损,当航后飞机落地以后如检查有换轮子等需要顶起飞机的工作也不要在以上两个机位完成,拖到其他机位完成,当出现需要大型梯架靠近飞机的非例行工作时,也拖到其他机位完成;4.在大坡度机位停放737飞机时,航线工作人员在四个主轮前后都加放轮挡,并使轮挡紧贴轮胎放置,飞机设置好停留刹车;5.在大坡度机位停放737飞机时,航后不停靠电源车,电源由APU全程供给;6.停放在大坡度机位的飞机,建议全程使用客梯车上下飞机,直至航后工作结束;7.对以上两个机位采用特殊的维护工作梯,保证制动良好,建议采用在梯子的轮子处再增加额外得锁定装置,确保梯子的四个支撑点都能被有效锁定,减少意外滑动的可能性。
危险源9:风挡未及时关闭作业流程:航线/例行工作/航后可能导致的后果:下雨驾驶舱进水根原因:工作人员风险意识不强典型案例:2013年10月21日,某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作,工作结束离开时,忘记关闭风挡,当天夜间突降大雨,雨水进入驾驶舱,飞机停场。
控制措施:1、附加工卡增加整机断电工作检查项目进行提醒。
2、交飞机前,绕机检查时,再进行确认。
危险源10:航后放水不彻底作业流程:航线/勤务工作/航后放水可能导致的后果:航前水箱无法加水或者管路冻结根原因:工作者未严格执行工卡要求典型案例:2012年12月8日某公司飞机执行北京至银川航班(北京机场区域气温零下十二度),飞机从远机位拖至廊桥出港,在机组到达之前进行加水作业时,维护人员发现水箱的通气口不能正常通气,并通过单空调给水箱增压除冰、地面热风枪除冰等方式,积极的通过自己的努力试图将通气口吹开,但是由于严寒将通气口完全冻住,虽然维护人员一直在飞机下面努力作业,但是始终没有将通气口吹开。
控制措施:1、落实各机型工卡中对放水的各项要求。
2、外界温度太低时,注意不要长时间将水系统后排放口处于打开位置,防止水流速慢时逐渐结冰堵塞放水口。
3、多次开关水系统的前后排放口,直到只有引气喷出时为止。
4、客舱中的各个用水部件要放干净,包括:前后厨房热水器,各个厨房水龙头,各个厕所的旅客水龙头以及各个厕所马桶冲水活门内留存的水。
5、单机责任人对放水效果进行复查。
6、单机责任人要在航后放水结束后对各个部位放水后的结果进行检查,确保满足分部要求。
7、单机责任人对各个需要放水部件的开关状态进行检查,特别是后排水活门,防止因为外界温度低导致水逐渐结冰堵塞排水管路。
危险源11:航前交接飞机前未确认封条完好作业流程:航线/例行工作/航前可能导致的后果:发现封条破损后责任无法追查根原因:工作者疏忽或违章典型案例:某航空公司,维修人员与警卫交接飞机前,没有绕机检查确认封条完好,在飞机交接后,发现电子舱门封条破损,疑似被人打开。
控制措施:1、安排专人负责交接飞机。
2、交接飞机前执行绕机检查,确认各封条在位,外部正常。
3、航前检查人员得到接飞机人员的明确回答后才能打开舱门。
危险源12:未正确安装氧气瓶作业流程:航线/例行工作/航后可能导致的后果:未正确执行工作步骤根原因:工作人员违反操作程序典型案例:6月16日,国外某公司一架B737-300飞机地面过站期间,怀疑一个位于驾驶舱后部的氧气瓶爆炸并起火,飞机严重受损。
控制措施:1、安装时确保所用工具、航材、工作场合清洁。
2、严格按手册、工卡执行拆装程序危险源13:航前未全部取下空速管套和起落架安全销作业流程:航线/例行工作/航前可能导致的后果:返航、延误航班根原因:未严格按卡作业典型案例:2010年1月4日,某航空公司B757-200飞机执行北京-武汉航班。