新版肺腺癌病理分类
2021 WHO肺腺癌新分类解读
一、2021 WHO肺腺癌新分类简介（一）肺癌的病理学分类在过去的20年里，肺癌的诊断和治疗决策过程已经被几个突破性的发现所改变。
从病理上，肺癌大致分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，如果是非小细胞肺癌的，我们基本上以「培美曲塞+铂类+贝伐单抗」为主来治疗，如果是小细胞肺癌的，我们选择EP方案治疗。
后来，由于EGFR-TKIs的问世，我们就要做病理的基因分子测序，看是否有驱动基因的突变，根据驱动基因的突变来指导我们进一步的治疗。
肿瘤的组织学分类是肺癌诊断和治疗的依据，如今除了给患者做驱动基因的检测以外，我们还要给患者做一个免疫学的检测（PD1/PD-L1），这标志着我们从组织病理到分子病理再到免疫病理的不断深入。
如果我们拿到一个病理标本，而患者未做这三方面的检测，这会给我们的临床治疗决策造成很大的困难。
因此，现在肺腺癌在病理学研究的进步为临床的精准治疗提供了很大的帮助。
（二）肺上皮性肿瘤的分类2021年肺腺癌的分类，肺部的上皮性肿瘤（Epithelial Tumours）分成的良性肿瘤、前驱病变(Precursor Lesions)和腺癌(Adenocarcinoma)。
1、良性肿瘤良性肿瘤，包括乳头状瘤和腺瘤。
腺瘤还包括黏液性囊腺癌和黏液腺腺瘤等，这是良性病变。
2、前驱病变前驱病变，包括腺体前驱病变(Precursor glandular lesions)、鳞状细胞前驱病变(Squamous precursor lesions)、肺神经内分泌肿瘤前驱病变(Precursor lesions)。
腺体前驱病变，即非典型腺瘤样增生(Atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位癌(Adenocarcinoma in situ,AIS），在2015版的WHO分类中，称为浸润前病变(Preinvasive)。
3、腺癌腺癌，包括微浸润腺癌、浸润性非黏液性腺癌、浸润性黏液腺癌等，因此，肺癌的前期就是前驱性病变，再前期是良性病变，肺癌发生发展的不同阶段会对临床治疗产生很大的影响。
肺癌的病理和分期
肺癌的病理和分期肺癌是一种常见的恶性肿瘤，是由肺组织中的异常细胞不受控制地增殖形成的。
了解肺癌的病理和分期对于诊断和治疗该疾病至关重要。
本文将介绍肺癌的病理特征以及目前常用的分期系统。
一、肺癌的病理特征肺癌的病理特征主要包括病理类型、组织学分级以及分子生物学特征等。
1. 病理类型：肺癌可以分为两大类：非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC）。
NSCLC占肺癌的85%～90%，其中包括腺癌（adeno carcinoma）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）和大细胞癌（large cell carcinoma）等多种亚型。
SCLC占肺癌的10%～15%。
2. 组织学分级：肺癌的分级是根据肿瘤细胞的分化程度进行的。
通常采用的分级系统是根据肿瘤细胞形态、组织学特征和核分裂的情况来评估。
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ四个级别，Ⅰ级为高分化，Ⅳ级为低分化。
3. 分子生物学特征：近年来，随着分子生物学技术的发展，人们对肺癌的分子生物学特征有了更深入的了解。
常见的分子异常包括KRAS突变、EGFR突变、ALK重排和ROS1重排等。
这些分子异常对于肺癌的诊断、治疗和预后起着重要的作用。
二、肺癌的分期系统肺癌的分期是根据肿瘤的大小、淋巴结转移情况和远处转移情况来评估肿瘤的严重程度和预后。
目前使用的肺癌分期系统主要有TNM分期系统和分期。
1. TNM分期系统：TNM分期系统是世界卫生组织和国际癌症研究机构共同制定的，广泛应用于临床。
它根据肺癌的肿瘤（T）、淋巴结（N）和远处转移（M）三个方面来分期。
（1）T分期：T分期评估肿瘤的大小和侵犯范围。
根据肿瘤的大小和侵犯程度，将其分为T1、T2、T3和T4四个阶段。
（2）N分期：N分期评估肺癌是否转移到淋巴结。
根据淋巴结的转移情况，将其分为N0、N1、N2和N3四个阶段。
从肺活检结果看肺腺癌的病理特征
从肺活检结果看肺腺癌的病理特征引言肺腺癌是最常见的肺癌类型，通常通过肺活检来获取确诊。
肺活检可以提供大量关于肿瘤的病理特征，这对于了解肺腺癌的发展和治疗选项至关重要。
本文将通过分析肺活检结果，探讨肺腺癌的病理特征，以便更好地理解该疾病。
肺腺癌的定义和分类肺腺癌是一种恶性肿瘤，起源于肺部的腺上皮细胞。
根据细胞学特征和组织学特点，肺腺癌可以分为以下几个亚型：1.慢性炎症型：肿瘤细胞伴有明显的慢性炎症细胞浸润，细胞异型性轻度增加。
2.腺泡型：肿瘤细胞形成腺泡样结构，常见于早期肺腺癌。
3.乳头状型：肿瘤细胞形成乳头状突起，类似乳腺癌的形态。
4.实体型：肿瘤细胞聚集成团或巢状，细胞异型性明显增加。
这是肺腺癌最常见的亚型。
5.混合型：肺腺癌中含有两种或更多的亚型，这种混合型常见且具有较差的预后。
肺腺癌的病理特征组织学特点肺腺癌的组织学特点可以通过肺活检中的病理切片观察得到。
常见的病理特征包括：•肿瘤细胞团块或巢状排列：肿瘤细胞呈聚集状或巢状排列，细胞分化差，有较高的异型性。
•腺泡和乳头结构：在早期肺腺癌中，常见腺泡样结构和乳头状突起。
这种结构常常代表良性增生。
•黏液分泌：肺腺癌细胞常常具有黏液分泌功能，形成黏液溅度（mucin lakes）。
这是肺腺癌的关键特征之一。
•原位癌变：在一些肺腺癌病例中，可以观察到原位癌变现象。
这是指肿瘤细胞仅在肺内表面层形成，尚未侵犯基底膜。
•间质纤维化：在一些晚期肺腺癌病例中，由于肿瘤生长和浸润，周围肺组织逐渐纤维化。
这是肺腺癌晚期的典型特征。
免疫组织化学特点通过免疫组织化学技术，我们可以进一步了解肺腺癌的分子特征。
常见的免疫组织化学标记物包括：•TTF-1（Thyroid Transcription Factor-1）：阳性表达TTF-1常见于肺腺癌，而阴性表达大多数非肺腺癌。
这是肺腺癌的一个重要诊断标志。
•Napsin A：阳性表达Napsin A也常见于肺腺癌，而其他肺癌亚型通常为阴性表达。
肺腺癌分级病理标准
肺腺癌分级病理标准
肺腺癌根据肿瘤大小、是否出现淋巴结转移以及是否出现远处转移等因素，根据TNM分期可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。
1、Ⅰ期：肺腺癌Ⅰ期属于早期，此时患者体内的肿瘤体积较小，一般最大直径不超过3cm，并且肿瘤位于肺组织中，尚未发生淋巴结转移的现象另外，此时患者可能会出现咳嗽、痰血等症状。
2、Ⅱ期：肺腺癌Ⅱ期属于中期，此时患者体内的肿瘤体积相对较大，且已经出现了癌细胞转移到肺门附近淋巴结的现象。
而且，此时患者身体状况逐渐变差，出现了喘鸣、胸闷、气急等症状。
3、Ⅲ期：肺腺癌Ⅲ期属于中晚期，此时患者体内的肿瘤体积进一步增大，癌细胞也进一步转移到纵隔或肺外淋巴结区域，随着病情进展，患者可能会出现胸痛、呼吸困难、吞咽困难等症状。
4、Ⅳ期：肺腺癌Ⅳ期属于晚期，患者已经出现胸膜转移、胸腔积液或全身多处转移的现象。
2024WHO肺癌病理分类
职业暴露
在某些工作场所，例如采矿、 建筑和石棉行业，暴露于有害 物质会增加患肺癌的风险。
家族史
有肺癌家族史的人患肺癌的风 险更高，这表明遗传因素在肺 癌发生中发挥作用。
肺癌分类的历史与现状
肺癌分类不断发展，最早基于临床表现和X线影像，后来随着显微镜技术进步，开始基于病理形态学进行分类。 1981年世界卫生组织（WHO）首次发布肺癌病理分类，并持续更新，目前已进入第五版。
2021年WHO第五版
1
分子病理学和免疫ห้องสมุดไป่ตู้化
2015年WHO第四版 2
形态学特征
1981年WHO第一版 3
临床表现
2024年WHO肺癌病理分类最新版将进一步细化，并结合分子生物学和免疫组化检测结果，实现更精准的诊断和治疗。
2024 WHO肺癌病理分类的意义
精准诊断
新分类有助于提高肺癌诊断的 精准性，为患者提供更有效的 治疗方案。更详细的病理分类 可以更准确地评估肿瘤的生物 学特性，例如肿瘤的侵袭性和 转移潜能。
1 1. 诊断标准不统一
不同实验室和医生之间可能存 在诊断标准不一致的问题。
2 2. 缺乏客观指标
某些分类依赖主观判断，缺乏 客观可量化的指标。
3 3. 缺乏一致性
同一患者的肿瘤，不同时间或 不同部位的取样，可能得到不 同的分类结果。
4 4. 新型病理类型出现
近年来，随着研究的深入，一 些新的肺癌病理类型不断被发 现。
问答环节
观众有机会向专家提问，更深入了解2024 WHO肺癌病理分类。 提问可以围绕分类标准、诊断流程、临床意义等方面。
其他罕见肺癌类型
间皮瘤
肺腺癌的新分类及影像学特点(医疗医学)
桂林医学院附属医院放射科 杨新官
医学类
1
概述
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺 癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学 病理学和遗传学上有很大差异。
近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取 得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍 接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类 既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像 学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的 需要。
医学类
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新分类病理特点
在使用全面组织学分型后，浸润型腺癌亚型主要分为 伏壁样生长（相当于以前绝大多数混合性腺癌伴非黏 液性BAC）、腺泡样、乳头状及实性型；新增了微小 乳头状这一新的组织亚型
其他较少的浸润性腺癌变异型包括浸润性黏液腺癌 （之前的黏液性BAC）、胶质样腺癌、胎儿型腺癌及 肠腺癌
对小活检和细胞学标本 病理诊断提出新要求和标准： 送检标本量和质量；诊断分型尽可能明确； 推荐采用免疫组化和组织化学等
医学类
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影像学在新分类中的价值
既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往 不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。
高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电 子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应 用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了 一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的 开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学 基础。
9
肺腺癌手术标本的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）
浸润前病变
非典型腺瘤性增生
原位腺癌（≤3cm原来的BAC）
非黏液性
黏液性
黏液/非黏液混合性
微浸润性腺癌（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
肺腺癌的新分类及影像学特点
2023/11/2
1
概述
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺 癌的50% 肺腺癌不同的组织亚型在临床影像学 病理学和遗传学上有很大差异。
近年来，尽管对这一类肿瘤的基础和临床研究取 得了明显进步，但仍需要对肺腺癌亚型有一普遍 接受的标准原来的分类，包括2004年WHO分类 既不能很好地反映肿瘤分子生物学病理学和影像 学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的 需要。
效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大
小及浸润范围
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治疗上的需求
腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体 （EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪 氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；
腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测 因子；
潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单 抗治疗的鳞癌患者。
2023/11/2
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影像学在新分类中的价值
MR成像在肺癌鉴别中的价值有限。
PET/CT主要用于浸润性肺癌的分期， 随访 及治疗反应的评估但其检测AIS的敏感性非 常低。
低剂量螺旋CT肺癌为研究早期肺癌的转归提 供了影像学基础。强调薄层CT在肺腺癌诊 断中的价值
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影像学在新分类中的价值
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微浸润性腺癌
微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）
（≤3cm贴壁状为主的肿瘤，浸润灶≤5mm）
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
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微浸润性腺癌（MIA）
微浸润部分病灶判定标准： 1.组织形态为除沿着肺泡壁贴壁状生长外，还 可以有腺癌其他(腺泡状、乳头状、微乳头状 和/或实性生长)成分 2.肿瘤细胞浸润肌纤维细胞性间质内
肺腺癌的新分类及影像学特点
肺腺癌的新分类及影像学特点肺腺癌的新分类及影像学特点一、引言肺腺癌是最常见的肺癌亚型之一，不同病理类型的肺腺癌在影像学上具有一些不同的特点。
本文将介绍肺腺癌的新分类方法以及各个病理类型在影像学上的特点。
二、肺腺癌的新分类方法⒈临床-病理分型- 高分化腺癌（well-differentiated adenocarcinoma）- 低分化腺癌（poorly differentiated adenocarcinoma）⒉分子特征分型- KRAS突变型肺腺癌（KRAS-mutant adenocarcinoma）- EGFR突变型肺腺癌（EGFR-mutant adenocarcinoma）- ALK融合阳性肺腺癌（ALK-positive adenocarcinoma）- ROS1融合阳性肺腺癌（ROS1-positive adenocarcinoma）- BRAF V600E突变型肺腺癌（BRAF V600E-mutant adenocarcinoma）- HER2分子扩增型肺腺癌（HER2-amplified adenocarcinoma）三、影像学特点⒈高分化腺癌的影像学特点高分化腺癌多呈现为圆形或椭圆形结节状病灶，边界清晰，密度均匀，常见于周边或近周边位置。
病灶内可有支气管血管束的完整影像，有时伴有细小钙化。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较少见。
⒉低分化腺癌的影像学特点低分化腺癌的影像学表现多样，可以呈现为结节状、肿块状或边界不清的浸润性影像。
病灶密度不均匀，常见于中心位置。
病灶内可伴有坏死、出血或空洞形成。
肺门和纵隔淋巴结转移相对较常见。
⒊分子特征分型的影像学特点不同分子特征的肺腺癌在影像学上也具有不同的特点。
如EGFR突变型肺腺癌多呈现为周边分布的磨玻璃密度结节。
ALK融合阳性肺腺癌常见的影像学表现为多发性底部和周边分布的结节。
KRAS突变型肺腺癌可呈现为周边或近周边分布的肿块状病灶。
四、附件本文档涉及的附件包括肺腺癌的影像学示例图片以及相关文献引用。
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➢目前（公认）大多数肺腺癌是通过AAH—AIS--MIA， 最终发展成为浸润性腺癌（IAC）
• 但少数肺腺癌。在发生的初期就是侵袭能力极强的浸 润性腺癌，
• 通常直径小于2cm，就已经有纵隔或肺内淋巴结转移。 • 这类腺癌的组织学类型多数是微乳头型或实体伴粘液
分泌型
9
(2015WHO)浸润性腺癌肺腺癌国际多学科分类来自肺腺癌的三次分类1
2004年肺腺癌WHO分类
2011年版IASLC ATS ERS
2
肺腺癌分类系统
3
2015年肺腺癌WHO分类
2004年分类
腺癌,混合型
细支气管 肺泡癌
乳头状腺癌
1、细支气管肺泡癌，非黏液 性 2、细支气管肺泡癌，黏液性 3、细支气管肺泡癌，黏液及 非黏液混合性或不能确定
型尽可能明确。 ➢ 强调：免疫组织化学、分子检测、影像学和手术时应该
注意的事项。
2015年WHO肺癌分类
2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多 肺癌的遗传学信息
• 重视免疫组化和分子诊断对肺癌分类的作用. • 整合了外科、病理学、肿瘤学、分子生物学和影像学等多个学
科的集体智慧。 • 提出了早期腺癌。 • 基于预后因素：将 AIS、MIA、以及部分附壁生长型腺癌LAP归
免疫组化
主要用于鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移性癌、 恶性间皮瘤以及是否伴神经内分泌分化
特异性标记物
肺腺癌TTF-1、Napsin A 、CK7; 肺鳞癌p63、p40 、CK5/6
结果判读
TTF-1、Napsin A+ ，明确诊断肺原发腺癌； p63、p40 +，明确诊断鳞癌； TTF-1、Napsin A、p63同时+，伴有粘液：倾向肺腺癌
TTF-1和p40同时+
腺鳞癌；
NSCC ，NOS 双向分化； p40 3+, TTF-1 1+ 倾向鳞癌； TTF-1 +,p40 + （＜5%）倾向腺癌；
TTF-1、NnapsinA 和p40、p63同时-
NSCC ，NOS 差分化癌
要与其他肿 瘤鉴别：
神经内分泌标记：CgA、Syn、CD56 ; 恶性间皮瘤标记：WT-1、D2-40、Calretinin、HMB-1 （MC）、CK5/6
肺腺癌分类
浸润前病变
非典型腺瘤样增生（AAH） 原位腺癌(AIS)原来≤3cm的BAC
微浸润型腺癌(≤3cm原位腺癌为主，浸润 灶≤5mm)MIA
部分附壁状为主型腺癌，原来的非粘液性 BAC，浸润灶>5mm（LPA）
非典型腺瘤样增生（AAH）
病理：局限性的II型肺泡上皮细胞或Clara细胞的增生性病变， （一般小于或等于0.5cm） 增生的细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻-中度异型性， 细胞间常有空隙、 沿肺泡壁呈附壁状生长， 与AIS是一个连续的演变过程。
4
2011年分类特点
按照肺腺癌发生发展的线性关系 组织分类系统
浸润前病变（AAH\AIS） 微小浸润性腺癌(MIA） 浸润性腺癌(IAC) 浸润性腺癌变异型
2011版与2004版的变化
➢ 终止使用“BAC”的概念。 ➢ 新分类分为浸润前、微浸润性、浸润型。 ➢ 将浸润前病变扩展为两个亚类， AAH、AIS ➢ 增加原位腺癌（AIS ）、微浸润性（MIA） 。 ➢ 对于小活检及细胞学标本提出了新要求和标准，诊断分
2 不具有典型腺癌、鳞癌形态 特点的情况下，应用免疫 组化做出正确分类诊断。
3 通过免疫组化依然不能分类的则 描述为未分化或低分化的非小细 胞肺癌（NSCLC--NOS）
4 肺腺癌组织形态异质性强，小活检和细胞学标 本局限，难以判断是否存在浸润，不诊断 “AIS”和MIA”
5 推荐将细胞学检查与小活检组织学检查同时进 行，以提高诊断的准确性。
• 几乎为非粘液性改变， • CT表现：mGGN(混杂密度毛玻璃结节)，实性成分多位于中央
≤0.5cm
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微浸润型腺癌（MIA）
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微浸润型腺癌（MIA）
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（2015WHO）浸润性腺癌
贴壁状为主
按
生 长
腺泡为主
方
式 分
乳头、微乳头为主
为
实性为主伴粘液
在浸润性腺癌中，废弃了混合型，而以“XX生长方式为主型，其后 列出其他亚型极其含量”的方式表述肺腺癌成分，域值也有过去的 10%下降为5%
23
附壁状为主的腺癌 （ LPA ）
以附壁样生长为主的腺癌，形态学于AIS和MIA相接近，但浸润灶至少 一个最大径>0.5cm 如有淋巴管、血管 和胸膜侵犯及肿瘤坏死，也应诊断为LPA 仅适用于非粘液腺癌
腺泡状腺癌
伴黏液产生的 实性腺癌
1、胎儿性腺癌 2、黏样性（胶样）腺癌 3、黏液性囊腺癌 4、印戒细胞癌 5、透明细胞腺癌
2011年肺腺癌分类
• 国际肺癌研究协会（IASLC） • 美国胸科学会（ATS） • 欧洲呼吸学会（ERS）
Travis领衔,47名专家参与,
以病理为基础，结合影像学、分子生物学，参照大量的 循证医学证据。建立的一个对治疗、预测及预后更有意 义的分类系统。
薄层CT特征：纯GGO ≤0.5cm,（毛玻璃斑片影）。可单个或多个
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非典型腺瘤样增生（AAH
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原位腺癌（AIS）
病理：严格局限于肺泡结构，沿肺泡壁呈单层附壁样生长的小腺癌 （2004版的BAC）， ≤3cm，
• 无腺泡、乳头、微乳头、实性结构； • 间质增宽常见； • 无间质，血管及胸膜的浸润。 • 包括非粘液和粘液性两种，但几乎为非粘液性。 • CT特征，MGGN ≤3cm，（毛玻璃密度中见实变影）发展缓慢。但
在浸润性腺癌中，按生长方式分为
贴壁为主 腺泡为主 乳头为主 微乳头为主 实体为主,伴粘液分泌
将原WHO分类中透明细胞型、印戒细胞腺癌归为实体为主型
浸润性腺癌的变异型有
粘液腺癌 胶样癌 胎儿性癌 肠型腺癌
(2015WHO)活检标本病理分类及诊断要求
1
尽可能详细 描述特征
附壁样生长 腺泡样 乳头状 微乳头状 实体性 粘液性
也有例外
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原位腺癌（AIS）
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原位腺癌（AIS）
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微浸润型腺癌（MIA）
病理：单发的体积小的（≤3cm）局限性腺癌，以附壁样生长为 主要特征，局灶浸润≤0.5cm, （出现了腺泡、乳头、微乳头 或实性，间质中可见肿瘤成分）.
• 肿瘤侵犯淋巴管、血管、胸膜或出现坏死；不诊断MIA，而要 诊断LPA