《直肠癌术前术后适形调强放疗靶区勾画共识与图谱》要点

《直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱》要点
直肠癌通常定义为发生在距肛门缘12～15cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。

Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期，需要推荐进行术后同步放化疗。

当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段，尚不能推荐为标准的治疗手段。

随着３DCRT、IMR在实体瘤的广泛应用，３DCRT、IMRT与２DRT技术相比可降低放疗急性不良反应，增加患者对放疗耐受性，在直肠癌也有类似的研究结果。

材料与方法
1. 从2016年12月起，“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”邀请“中国医师协会结直肠肿瘤专委会”里的结直肠外科、影像诊断科、肿瘤内科共3名委员与放疗委员们共同参与讨论，制定了靶区勾画共识与图谱，为直肠癌术前/术后３DCRT、IMRT的靶区勾画提供参考。

２．“直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱”，以下简称“勾画共识与图谱”，其制定步骤详见表１。

３. 为了便于参考和使用，依据证据的强弱和专家意见一致的程度，为“勾
画共识与图谱”的推荐分别标注证据等级和推荐强度，详见表２。

结果
1. 直肠癌放疗适应证
（1）临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术前放（化）疗；（2）病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，拟行术后放（化）疗（术前未接受放化疗者）；（3）有远处转移（M1）直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；（4）本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；（5）本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

2. 直肠癌放疗的定位：（1）定位前尽量排空直肠；（2）定位前1h排空膀胱，饮入1000ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱（可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道）；（3）定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区；（4）对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位；（5）建议体膜固定；（6）对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mile’s术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕；（7）CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平，下界至股骨上中1/3段；层厚5mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管；（8）对直肠下段癌、或MRF＋者、或T4b者同时行MRI 定位（有条件的放疗中心），将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI
表现在CT图像上勾画靶区，进行剂量计算；（8）定位MRI序列应该包含小野高分辨率T２WI成像等［（1）-（7）１级证据，（8）-（9）２A级证据］。

３．直肠癌术前放疗的靶区定义
（1）靶区定义
①GTV：
②CTVp：
③CTV及CTV的亚分区：
④PTV：
（2）根据直肠癌T/N分期和位置的CTV勾画建议，详见表３。

（3）高危淋巴结引流区及高危复发区边界（CT层厚0.5cm，俯卧位）见表4、表5，图谱见图１。

４．直肠癌RO根治术后放疗
（1）靶区定义
①CTV：
②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：
③PTV：
（2）直肠癌RO根治术后CTV勾画建议，详见表6（３级证据）。

５．危及器官定义及勾画推荐：详见表7（１级证据）。

６．直肠癌放疗的剂量和分割
（1）术前/术后放疗
①处方剂量：
②PTV剂量限制：
③推荐同步化疗：
（2）危及器官剂量限制：详见表8（１级证据）。

讨论
直肠癌放疗的定位步骤简单，但非常重要，本文强调了俯卧位、排空直肠以及充盈膀胱的重要性，保证放疗的准确和对小肠的保护。

术前放化疗已经是Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的首选，因此术前放疗靶区（特别是CTV）的定义非常关键，本文主要参考2006年Roles教授等发表的“欧洲指南”、2009年RTOG提出的针对直肠肛管肿瘤勾画的“美国指南”、2012年澳大利亚胃肠研究组（AGITG）针对肛管癌的勾画指南和图谱、以及2016年Valentini教授等发布的“国际专家共识指南”，结合国内专家的经验和中国的实践，提出CTV亚分区的定义和勾画推荐。

“勾画共识与图谱”首次根据“原发灶”和“高危淋巴结引流区及高危复发区”将临床靶区区分为CTVp和CTV；根据原发灶侵犯的不同，主要是T４b的不同侵犯情况，列举CTVp 涵盖的不同范围；将CTV进一步细分为8亚区域，并详细描述每个亚分区的三维边界，辅以高清的图谱形象展示，推荐在临床上根据T/N分期、肿瘤位置的不同选择性包括CTV亚分区。

对于未行术前放疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者，根治术后的同步放化疗也是强烈的推荐。

本“勾画共识与图谱”定义了术后放疗靶区，以及根据手术方式的直肠癌术后放疗CTV勾画。

本文对直肠癌放疗的剂量和分割进行了详细
的推荐，主要参考2009年RTOG提出的“美国指南”和RTOG0822研究，特别需要注意的是高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上；本文同样定义了5个重要的危及器官：小肠、结肠、膀胱、股骨头以及会阴，并给予了剂量限制的推荐。

考虑到临床情况的复杂性，本“勾画共识与图谱”对所有的推荐标注了证据分级，对应着相应的推荐强度，给予临床医生足够的参考。

在一些细节方面，如定位CT与定位MRI融合、不同侵犯情况的T４b其CTVp如何定义、肛周皮肤受侵需要预防照射腹股沟淋巴引流区等，虽然循证医学证据相对匮乏，然而专家的共识度比较高或者无重大分歧，因此会标注２A 或２B级证据。

另外如CTV上界下移、髂外淋巴引流区是否照射等问题，是专家讨论中存在争议最多的方面，因此被标注为3级证据，需要临床医生根据具体情况参考执行。

总之，本“勾画共识与图谱”是基于“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”的中国专家推荐，随着直肠癌TME手术时代临床实践的不断积累和新证据的不断涌现，许多观点也在不断更新。

综上所述，直肠癌的适形/调强放疗是潜在有益于患者的，该“勾画共识与图谱”提出了放疗实施的原则，并有高清的图谱展示如何勾画，目的是促进直肠癌放疗规范化，使放疗医师合理运用适形/调强技术服务直肠癌患者。