小儿危重症的识别和评估
儿科急危重症识别及应急处理(乡村医生培训)
8、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC〔全身弥漫性血管内凝血〕。
急危重症的应急处理
先“救人〞 再“治病〞
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
120-140 110-130
呼吸 次/分
40-44 30-40
脉搏;呼吸 3:1
3-4:1
2-3岁 100-120 25-30
3-4:1
4-7岁 80-100
20-25
4:1
8-14岁 70-90
18-20
4:1
注意： 呼吸频率 深度 节律的改变
〔1〕吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压〔甲状腺肿大、淋 巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时： “三凹征〞
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内承受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
3
33
5.神志
意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种 刺激的反响来判断意识水平(即意识深浅度) 有无障碍
小儿危重症的识别PPT参考幻灯片
尿量
每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小 时正常尿量一般每小时为1～ 3ml／kg，2天内平均尿 量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月 250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800 ～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿 量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿 。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于 300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量
（3）体循环灌注
①脉搏评估
②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干 冷、发花；重：湿冷、花纹
③面色：轻：苍白；重：青灰
④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、 近膝、肘、甲床明显发绀
⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：
16
>3秒
二、几种常见危重症状的识别
（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度
少于30～50ml为无尿。
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二、几种常见危重症状的识别
2、哮喘持续状态的识别 （1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。 （2）呼吸急促。 （3）喘息，呼气性呼吸困难。 （4）辅助呼吸肌收缩。 （5）肺过度通气。 （6）心动过速。 （7）出大汗（气道高反应状态）
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二、几种常见危重症状的识别
3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别 （1）呼吸的次数或深度：一旦出现5—6次/分，几
（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输
出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持 在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维 持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就 会出现低血压和休克。
小儿危重症的识别和评估
三、具体内容-二级评估
(5)胃肠梗阻胆汁性呕吐应注意梗阻可能。 (6)黄疸注意黄疸时间、程度、进展情况及危险因素，可疑者查血胆红素水平。 (7)代谢状态如果喂养困难、低张力、代谢性酸中毒、低血糖、高血氨或肝大，
应注意代谢性疾病。 (8)哭闹过度或过度安静可能是严重疾病征象，应仔细观察。 (9)抽搐新生儿抽搐为危急情况，表现轻微或不典型，需要仔细观察。
三、具体内容-一级评估
循环(C):包括①一般状态(面色,呼吸频率、呼吸功,意识、瞳孔等);②心血管直接 体征(心率脉搏、毛细血管再充盈时间、血压):③末端脏器功能/灌注状况(脑、 皮肤是否发花发凉、尿量等)。
心率过快或过慢，特别是伴灌注不良，应立即连接心电监护，快速识别多种心 律失常并给予相应处理。要特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速。
三、总结
美国重症医学会儿科基础重症支持课程PFCCS的课程学习和管理理 念，即DIRECT:
观测（Detection，D); 干预（Intervene，I); 重新评估（Re-appraise，R); 有效沟通（Effectivecommunication，E); 团队合作（Teamwork，T)。
三、具体内容-一级评估
呼吸(B):包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度。 正常呼吸频率依年龄而异。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节
律不规则。其他评估呼吸的方法包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅 度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音 。异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 呼吸室内空气时经皮氧饱和度>94% 提示氧合正常，但必须结合有 无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。
儿科临床常见危重症患者抢救流程汇总
儿科临床常见危重症患者抢救流程汇总1.早期识别和评估：儿科医务人员需要通过观察患儿的症状、体征和生命体征来判断患儿的病情严重程度，如心率、呼吸频率、血压等。
同时，在意识状态、皮肤颜色、皮肤温度等方面也应进行评估。
早期识别和评估是决定患儿抢救成功与否的关键环节。
2.建立静脉通道：建立静脉通道是为了给予患儿必要的药物和液体支持。
通常建立静脉通道的方式为外周静脉置管，一般选择手背静脉、手掌静脉或头外侧静脉。
3.辅助呼吸和氧合支持：如果患儿出现呼吸困难或氧合不足的情况，需要给予辅助呼吸和氧合支持。
常见的方法包括氧疗、支气管扩张剂给药和机械通气等。
4.心脏复苏：对于心跳停止的患儿，需要进行心脏复苏。
首先进行心肺复苏，包括按压胸骨和人工呼吸，然后根据需要进行电除颤或给予心脏按摩。
5.控制出血：对于出血性疾病或大出血的患儿，需要进行出血控制。
早期使用血管活性药物或血液制品，如血浆、血小板和凝血因子等，以及进行手术止血。
6.其他药物治疗：根据患儿的具体病情，可能需要给予其他药物治疗，如抗生素、抗病毒药物、抗过敏药物等。
7.监测和评估：在抢救过程中，需要密切监测患儿的生命体征和病情变化，包括心率、呼吸频率、血压、氧饱和度、尿量等。
根据监测结果对抢救效果进行评估，并根据评估结果进行进一步的调整和治疗。
8.进一步处理和转运：如果患儿的病情不能在较短时间内得到控制或需要进一步的专科医疗治疗时，需要考虑转运患儿到相关医疗机构进行进一步的处理。
在进行儿科临床常见危重症患者抢救流程时，医务人员应遵循以下原则：一是高度重视早期识别和评估，及时发现和处理危重症患者；二是重视团队合作，加强沟通和协作，确保抢救措施的有序进行；三是根据患儿的具体情况和病情变化，进行个体化的治疗方案；四是保证患儿的生命体征监测和抢救药物使用的安全性和有效性；五是积极预防和处理可能出现的并发症；六是根据患儿的抢救效果和病情变化，及时进行评估和调整治疗方案。
危重症新生儿管理指南要求
危重症新生儿管理指南要求
危重症新生儿管理指南要求包括以下几个方面：
1. 早期识别和评估：对高危儿进行早期识别和评估，及时发现并处理潜在的危险因素。
2. 监测和治疗：建立有效的监测系统，对患儿的生命体征、血氧饱和度、血糖等指标进行实时监测，及时采取必要的治疗措施。
3. 呼吸支持：对于需要呼吸支持的患儿，应选择合适的呼吸机模式和参数，确保充分的氧合和通气。
4. 营养支持：对于需要营养支持的患儿，应根据其体重、年龄等情况制定合理的喂养计划，保证足够的能量和营养素摄入。
5. 感染控制：严格执行手卫生和消毒措施，预防交叉感染的发生。
6. 家庭护理指导：为患儿的家庭提供相关的护理指导，帮助他们正确照顾患儿，减少并发症的发生。
7. 多学科协作：危重症新生儿的治疗需要多学科的协作，包括儿科医生、护士、呼吸治疗师、营养师等专业人员的参与。
小儿危重症的识别和评估
小儿危重症的识别和评估在儿童医学中，危重症是一种需要紧急干预的严重疾病或创伤，可能导致生命威胁或重大健康问题的情况。
因此，对小儿危重症的准确识别和及时评估至关重要，可以帮助医务人员迅速采取必要的治疗措施，提高患儿的生存率和康复机会。
本文将探讨小儿危重症的识别和评估方法，并介绍有关处理和护理的一些建议。
一、识别1. 注意病史和病情描述：详细了解患儿的病史，包括起病时间、症状的进展等信息，并听取家长或病人的病情描述。
这可以帮助医生建立初步印象，并进一步排除或确诊某些疾病。
2. 观察体征：仔细观察患儿的体征，包括皮肤颜色、呼吸频率、心率、体温、血压、意识状态等。
这些指标通常可以反映患儿的整体健康状况，有助于判断是否存在危重症的可能。
严重的呼吸困难、心动过速、体温异常或神志改变是警示性的体征。
3. 运用评分系统：一些评分系统能够帮助医生快速评估患儿的病情严重程度。
例如，Glasgow昏迷量表用于评估患儿的神经系统功能，Apgar评分用于评估新生儿的生命体征，儿童重症评分（PEWS）则用于评估儿童的全身状况。
这些评分系统可以为医生提供一个客观的参考，促使他们快速行动。
二、评估1. 空气道评估：患儿的呼吸道通畅与否对生命至关重要。
医生应该评估患儿的呼吸频率、呼吸势力、氧饱和度等指标，以确定是否存在呼吸道阻塞或通气不足的情况。
吸入物、呕吐物或分泌物的吸入以及哮喘或窒息等原因都可能导致呼吸道问题。
2. 循环评估：患儿的心血管系统功能也需要被评估。
医生应该检查患儿的心率、血压、心律、皮肤灌注情况等，以判断是否存在心脏异常、出血、休克或其他循环衰竭的迹象。
3. 意识评估：患儿的神经系统功能对评估其病情和危重程度也至关重要。
根据患儿的发育阶段，医生可以通过评估患儿的意识水平、反应性、肌张力等来了解其神经系统的状况。
昏迷、抽搐或意识丧失等情况可能暗示有潜在的神经系统问题。
4. 实验室检查：根据患儿的病情，医生可能需要进行一系列的实验室检查，以更全面地评估其生理状况。
【精选】小儿危重症的识别和评估 ppt课件PPT
苏北人民医院儿科 朱玲玲
• 危重症是指危及生命的疾病状态，若不给 予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。 不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社 区医院都有可能遇到危重患者，即使临床 经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的 处理也如履薄冰
Why?
• 一.由于危重症的基础疾病千差万别、起病 多隐匿、进展较凶险；
2、小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容 易听到，并且应该双侧对称。
3、气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均 可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变 区域的呼吸音强度和音调可出现变化。
皮肤黏膜颜色
1、在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干 与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、 手掌和足底呈红色。
2、低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白 或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。
• 而对“潜在危重症”的识别有一定难度， 如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休 克。这类患儿若早期未被及时识别，其病 情可能短期内急转直下，导致严重后果。
• 1．呼吸衰竭的识别：气道疾病、肺部疾病 或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其 临床特点是没有足够的通气和氧合。
呼吸功能的评估应包括：
(1)呼吸频率和节律 (2)呼吸作功 (3)肺通气量 (4)皮肤黏膜颜色
2、小儿意识状态从正常到减退可ห้องสมุดไป่ตู้AVPU四级： ① 清醒(alert)； ② 对声音有反应(responsive to voice)； ③ 对疼痛有反应(responsive to painful)； ④ 无反应(unresponsive)。
3、持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏 迷、肌张力减退等。
休克的识别
1、各种病因引起组织器官灌注不足时即发生 休克。
小儿病情危重程度评分
小儿多器官功能障碍死亡风险评估
Wilkinson 死亡风险
评估
小儿器官 功能障碍 Logistic评
分 （PELOD)
小儿
MO竭评估 （SOFA）
Wilkinson死亡风险评估，小儿器官功能障 碍Logistic评分（PELOD)，均为预测死亡的 公式，预测效果好，但临床应用不方便。
Na、K、BUN、Cr、Hb、胃肠系统，各生理指标评 分值均等，满分100分，评分越低、病情越重。 分值>80为非危重；80-71分为危重；≤70分为极危重。 多次评分可反映病情变化，每次评分，应依据最异 常测值评定病情危重程度。 该评分不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。
早期预警系统评分（EWS）
序贯气管衰竭评估（SOFA）主要应用于成 人ICU危重患者。
P-MODS评分系统简单，但未选择神经系统 参数，对神经系统患儿预后的评估有影响。
P-MODS评分系统
疗对评估结果的干扰。2.夸大预测死亡的能 力。
PIM
PIM评分也是预测PRISM的评分方法，现已 是PIM3.
包括10个指标。 在入ICU后1小时内首次记录。
PIM3
PCIS
准确判断病情轻重，预测死亡危险，是已种有效的 评估危重患儿病情的方法。
首次评分应在24小时内完成。 指标包括10项：心率、血压、呼吸、PaO2、PH值、
主要是针对患者中药体征的物理状态进行动态 监测，记录变化情况，核心的监测项目包括心 率、血压、呼吸频率、体温、意识状态。
是标准化和量化的指标，对医护人员，特别是 低年资人员快速识别出潜在危重症患者有重要 意义，对于住院的潜在危重症患者监测动态意 义更大。
EWS需要动态的、连续的监测，并与患者基础 水平相比较，才有可能从整体评估患者，了解 变化趋势，做出正确的反应及干预。
儿童急危重症的早期识别及处理原则
儿童急危重症的早期识别及处理原则急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
六衰：脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭A 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上气道阻塞）B 大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml)C 心悸D 昏迷E 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）一般情况？？痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应对外界的反应性根据不同年龄来确定：例如对离开最亲近人的反应性对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的末端冷提示心输出量不足或环境温度低呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中发现需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高强调快速心肺功能评估一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环：从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度——非常快速的反应出来（30秒内）如何判断呼吸呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume）——吸气相高调音（Inspiratory stridor）——呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）呼吸频率呼吸频率呼吸窘迫（tachypnea）呼吸频率＞60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止呼吸作功鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞通气、潮气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields）——吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿——喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入血流动力学血流动力学心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）血液动力学关系前负荷心博量收缩功能心输出量后负荷心率血压血管阻力心输出量（cardiac output）所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）心率与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）小儿正常心率心率心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠婴儿心率＞220次/分，儿童＞180次/分，就要考虑诊断SVT脉搏评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在触诊中心脉搏和外周脉搏的意义对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）：可评价心率和直接提供一些有关血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）触诊中心脉搏和外周脉搏的意义脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良中心脉搏消失前，低血压常常出现了血压（blood pressure）休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常——代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号）——失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标从代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock血压——最低收缩压的判断特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常——代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压——失代偿性休克反应循环状况的身体检查反应心血管功能（cardiaovascular function）——心率（heart rate）——脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill）——血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion）——脑（Brain）（AVPN）——皮肤（skin）（T、花纹）——肾脏（kidney）（尿量）终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况哭吵：饥饿、吵睡、潮湿、腹痛（腹泻、肠套叠）(1).正常瞳孔等大等圆直径3-5mm对光反射灵敏(2). 瞳孔缩小（直径＜2mm）针尖样瞳孔（直径＜1mm）双侧：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷农药中毒单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期、颈交感神经麻痹(3). 瞳孔扩大（直径＞5mm）双侧散大：颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）CO、CO2中毒单侧瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤颅内出血），小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。
儿科的危急重症识别及护理措施
儿科的危急重症识别及护理措施儿科是医学中的一个重要分支，涉及到对儿童的健康和生命的保护与护理。
在儿科工作中，危急重症识别及护理是非常重要的环节，因为儿童的生理特点与成人不同，很多疾病在儿童身上可能出现不同的表现，对于医务人员来说需要更加细心和专业的判断及处理。
本文将从危急重症的识别、常见危急重症的护理措施以及日常预防工作等方面进行探讨。
一、危急重症的识别1. 心脏呼吸骤停：心脏呼吸骤停是最危急的情况之一，可能由突发心脏病、溺水、窒息等原因引起。
医务人员应立即进行心肺复苏术，并迅速将患儿送往急诊室进行进一步治疗。
2. 窒息：儿童的气道较窄，易受异物阻塞，一旦发生窒息，应当立即采取解除异物的措施，如对婴儿进行背部拍击等，并及时送往医院。
3. 中毒：中毒是儿童常见的急症之一，常见于误食药物、化学制品等。
家长应该尽量将这些有毒物品放置在儿童无法触及的地方，并及时带儿童就医。
4. 严重外伤：例如重伤、大出血等，医务人员应迅速进行止血、休克处理，并进行相应的抢救措施。
5. 高热抽搐：儿童由于生理发育未完全，对高热难以适应，易出现高热抽搐，医务人员应迅速给予退热药物并观察其病情变化。
二、常见危急重症的护理措施1. 心脏呼吸骤停：一旦发生心脏呼吸骤停，医务人员应迅速进行心肺复苏术，包括按压胸部、人工呼吸等，必要时还需要进行除颤、氧气供给等措施。
2. 窒息：窒息时要尽快解除患儿的呼吸道阻塞物，如果无法自行解除，可采取背部拍击等方法，同时及时将患儿送往急诊室。
3. 中毒：中毒患儿一旦就医，医务人员需要迅速给予解毒治疗，并对症支持治疗。
家长在预防时应尽可能将有毒物品放置在儿童无法触及的地方。
三、日常预防工作1. 预防意外：家长应加强对儿童的看护，防止其误食、误伤等意外事故的发生。
同时要将家里的一些危险物品放置在儿童无法触及的地方。
2. 健康教育：定期给予儿童进行一些健康教育，包括饮食、生活习惯、运动等方面的指导，帮助他们养成良好的生活习惯。
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１２一１５
氧疗情况（吸气＞５０％或＞５０％或 无 氧浓度或氧流量）＞４ Ｌ／ｒａｉｎ＜４ Ｌ／ｒａｉｎ
．专家论坛．
小儿危重症的识别和评估
钱素云
危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及 的呼吸状态，呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸
时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急 频率最快，可达４０～６０次／ｍｉｎ，年长儿童呼吸频率
诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重 减慢，１８岁时大约１２次／ｍｉｎ。
呼吸（次／ｍｌｎ）
＜８
收缩压（蛐Ｈｇ）＜８６
．５０—５９ 印一ｌ∞１０１一１２０ ｌ
８—１ｌ １２一１６ １５＿２４
８５—１０Ｉ １００一１３０ １３１—１５０ ，、＞＞ １ ∞拼弱
一般项目
脉搏
测不出
正常
洪脉
血氧饱和度（％）＜８５
毛细血管再
＞３
充盈时间（ｓ）
孽一
＞９５ ＜２
格拉斯哥昏迷评分＜７
７一ｌｌ
＜８０
呼吸（彬ｍｉｎ）＜２０
收缩压（衄ＨＳ）＜７０
１－４岁
心率（次，／ｍｉｎ）＜７０
８０—９９ ｌ∞一１５０ １５ｌ—１７０
Ｉ
２０—２４ ７０—７９
２５～５０ ５１—７０
８０一ｌ∞９９～１２０ ＞＞，、 Ｉ 加∞∞
７０一曲∞一１２０ １２１—１∞ ｌ
呼吸（次／ｍｌｎ）
＜１５
收缩压（ｍ Ｈｓ）＜７５
１５～１９ ７５—８９
襄ｌ医生用儿科早期预警评分评分标准吲
年龄与项目 ２
翌坌坌笪
ｌ
０
＿（３个月
心率（次／ｍｉｎ）＜９０ 呼吸（次／ｍｉｎ）＜２０
收缩压（ｍ ｒｌｇ）＜５０
９０一１０９ １ｌＯ—１５０ １５１—１８０ ２０—２９ ３０一印６ｌ一∞ ５０—５９ ６０一８０ ８１一１００
＞Ｉ
＞＞ Ｉ ∞蚰∞
３一１２个月
心率（次／ｍｉｎ）
四、住院患儿危重程度评估 在住院患儿危重程度评估方面，国内外均已进 行深入研究，制定了多种危重程度评估量表，在此不 能一一列举与比较。值得一提的是，１９９５年中华急 诊医学会儿科学组和中华医学会儿科学分会急诊学 组公布了ｄ＇，ＪＬ危重病例评分法（草案）Ｌ＿¨，引起广泛 关注。新的评分方案指标客观、简便，符合ｘｌ，ＪＬ特 点。该评分法主要用于判断患儿病情轻重，分值越 低，病情越重，多次评分能动态评估病情变化，目 前已在国内儿科ＩＣＵ广泛应用。然而，该评分法还 有待改进，如对神经系统疾患危重程度评估不敏 感等。 总之，应熟练掌握对ｄ＇，ＪＬ危重患者的早期识别 方法，加强对危重病例的回顾总结，使医生“理性” 地掌握危重预警信号，结合科学规范的评估流程，增 强医生在纷繁复杂的临床环境中识别潜在危重症的 能力。
成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性 恶化而导致的终末结果…。无论发病初始是哪种
功明显增加的体征。ｄｘＪＬ呻吟是由于不成熟的会厌 关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力，
原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺 ’从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺
衰竭，并可能出现呼吸心跳停止，而此时心肺复苏的 成功率低，预后很差。若临床医生能根据患者临床
尿量是反映肾功能的良好指标，正常４，Ｊ６平均 每小时尿量１—２ ｍＪ／ｋｇ，每小时＜ｌ瑚Ｊ／ｋｇ常是肾灌 注差或低血容量的表现。但父母通常难以准确估计 患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。 院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量 尿量。
二、快速心肺功能评估流程 医生在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所 推荐的快速评估方法心】，可在３０ Ｓ内辨别出潜在或 已经存在的呼吸衰竭、休克和将要发生的心跳呼吸
（３）体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低 血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官 灌注及功能状况尤为重要。
应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强 弱存在差异是心输出量降低的早期体征（排除因寒 冷所致外周血管收缩）。当心输出量降低时，收按心跳停止处理。
万方数据
疗的反应，以便随时调整治疗措施。 三、儿科早期预警评分 传统模式的初步评估仅是对生理指标进行客观
描述，主要凭临床经验和“直觉”进行初步的“轻重” 等级划分，评价水平“粗放”，对患儿的病情判断缺 乏量化。为此，国外学者提出早期预警评分（ｅａｒｌｙ ｗａｒｎｉｎｇ ｓｃＯｌ＇ｅ，ＥＷＳ）作为危重症的识别工具。在成 人，ＥＷＳ是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和 意识进行评分，近年国外已推出改良版ＥＷＳ （ＭＥＷＳ）∞】。国内成人急诊医学领域也已有应用。 儿科早期预警评分（ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｅａｒｌｙ ｗａｒｎｉｎｇ∞ｏｒｅ， ＰＥＷＳ）出现较晚，研究欠深入，国内儿科尚未见应 用报道。尽管如此，ＰＥＷＳ还是具有简便易行且突 出客观资料数字化的优势，有广阔的临床研究空间。 国外文献提出的ＰＥＷＳ见表ｌ，２【４刮。
初级评估完成后，需分辨出威胁生命的情况， 如：气道完全或严重梗阻；呼吸停止，呼吸明显费力 或呼吸减慢；不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过 缓；意识障碍，无反应；严重低体温，大出血，感染性 休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀等，并迅速采 取相应治疗措施。
３．二级评估：按照助记词ｓＡＭＰＬＥ的顺序询问 病史，进行全面查体。Ｓ（ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ）－疾病 发生时的症状和体征；Ａ（ａＨｅｒ舀ｅｓ）一过敏史；Ｍ （ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ）一用药史；Ｐ（ｐａｓｔ ｍｅｄｉｃａｌ ｈｉｓｔｏｒｙ）一过去 史（包括有无严重基础疾病，外科手术史以及预防 接种史等）；Ｌ（１ａｓｔ ｍｅａｌ）一前一次进食情况（进食时 间和性质）；Ｅ（ｅｖｅｎｔ）一场景（包括疾病或损伤发生时 的场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间 所给予的治疗等）。二级评估的目的是尽量寻找引 发心、肺和神经功能障碍的病因。
停止。辅助检查有助于确定生理紊乱的严重程度， 但最初评估时不需要。
Ｉ．总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成 对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估。主要对 患儿做出外观、呼吸和循环状态的最初判断。外观 包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰 性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称的反 应性。呼吸评估：有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消 失、异常声音等。循环状态的评估包括：有无皮肤颜 色异常或出血。
经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没 有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若
患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体 发凉。
在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过 快速查体初步判断十分重要。正常自主呼吸为平静
２．休克的识别：各种病因引起组织器官灌注不 足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和
４．三级评估：条件允许时，尽早进行实验室、影 像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和 疾病严重程度。
５．生理状态的分级：在快速评估基础上，可将 患儿的生理状态分为四级：①稳定；②潜在呼吸衰竭 或休克；③呼吸衰竭或休克；④心肺衰竭。
快速心肺功能评估完成后，得出评估结论，并做 相应处理，之后需反复再评估，了解病情发展和对治
皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出 量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤 花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提 示严重血管收缩，皮肤灌注差。
脑低灌注的Ｉ临床表现取决于缺血程度和持续时 间。２个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早 期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。小儿意 识状态从正常到减退可分ＡＶＰＵ四级：①清醒 （ａｌｅｒｔ）；②对声音有反应（ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ ｔｏ ｖｏｉｃｅ）；③对 疼痛有反应（ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ ｔｏ ｐａｉｎｆｕｌ）；④无反应 （ｕｎｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ）。持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、 嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。
备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛
（１）呼吸频率和节律：气促常是１岁内婴儿呼
盾。此外，对于危重患儿的识别和危重程度评估关 吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征
系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面。本 时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性
文仅就ｄ，ＪＬ危重症的早期快速识别以及病情评估方 心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全
法进行介绍，也供儿科以外专科医生和全科医生有 等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，
所了解。
多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。
一、危重症的识别
（２）呼吸作功：作功增加主要表现为鼻扇和吸
识另，Ｊｄ，ＪＬ危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和 气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点
休克的患者。因为ｄｘＪＬ心跳呼吸停止的原因不同于 头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做
泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺 炎时。
表珊陕速判断出呼吸衰竭和休克，并及时处理，通常
（３）肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部
可以预防心跳呼吸停止的发生，改善患儿预后。 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命
性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情
呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄， 呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对 称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起
患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类
当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，
患者的处理也如履薄冰。一是由于危重症的基础疾 表现为呼吸过快（气促）、过慢、无呼吸（呼吸暂停）
病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；另是因为小 或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。因此，呼吸功
儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储 能的评估应包括：
２．初级评估：按照ＡＢＣＤＥ的顺序，快速评估 心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和 度。Ａ（ａｉｒｗａｙ）－气道：判断是否清洁、通畅；Ｂ （ｂｒｅａｔｈｉｎｇ）一呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程 度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；Ｃ （ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）一循环：需同时评估心血管功能和终末 器官灌注情况；Ｄ（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ）一脑功能：使用ＡＶＰＵ儿 童反应量表或Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分表，结合瞳孔对光 反射，评估患儿意识水平；Ｅ（ｅｘｐｏｓｕｒｅ）一暴露：去除 衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温。