老年牙髓病根尖周病
牙髓及根尖周病
炎病史。 • 2 患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严 重的根分叉病变。
• 3 对多根牙牙冠的不同部位进行温度测
试，其反应不一，可为激发痛、迟钝或
无反应。
•
• 4 患牙对叩诊的反应为轻度疼痛 （+）—— 中度疼痛（++） • 5 X-ray示：患牙有广泛的牙周组织破 坏或根分叉病变。 • [诊断] • 1 长期的牙周炎病史 • 2 出现牙髓炎症状 • 3 无牙体硬组织疾病 • 4 严重的牙周炎表现
• • • •
[诊断] 1 牙髓治疗史 2 牙髓炎症状 3 温度刺激患牙可有迟缓性痛及有叩诊 疼痛 • 4 查根管有疼痛感觉
• （四）逆行性牙髓炎
• 感染来源于患牙牙周病所致的 深牙周袋。袋内的细菌及毒素通 过根尖孔或侧、副根管逆行进入
牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。
• [临床表现]
• 1 表现为急性或慢性牙髓炎症状，牙周
（二）慢性牙髓炎
[临床表现] 无剧烈自发性疼痛、有时有不明显的阵发痛，遇 冷热刺激时有激发痛，刺激去除后，常有短时间持 续痛。
• 1.
慢性闭锁型牙髓炎
• （1）无穿髓孔，也没有明显的自发痛。 有长期的冷、热刺激痛病史。 • （2）查及深龋洞、冠部充填体或其他近
髓的牙体硬组织疾患。
• 2
慢性溃疡型牙髓炎
Байду номын сангаас
[临床表现]
1 有咬合痛、自发痛、持续性钝痛。能够
指明患牙。
• 2 见龋坏、充填体、牙体硬组织疾患，
深牙周袋。
• 3 牙冠变色。活力测验无反应，乳牙或
年轻恒牙，活力测验可有反应。 • 4 叩诊疼痛（+）—（++），压患牙根 尖部有疼痛 • 5 患牙可有 Ⅰ°松动
牙髓病和根尖周病病因及发病机制_温医《牙体牙髓病学》
1、充填材料本身具有一定的毒性作用 2、细菌可通过充填物与洞壁间微漏进入牙髓 3、牙本质涂层中的细菌也可以是牙髓病变的根源
整理课件
一些充填材料的临床应用
磷酸锌粘固剂 可以用于中龋垫底隔热，不能用于深龋
氧化锌丁香油酚粘固剂 建议首先垫一层氢氧化钙制剂
复合树脂 充填活髓牙窝洞时必须垫底
整理课件
二、酸蚀剂和粘接剂
酸蚀和粘结牙本质时的影响因素
1、酸的强度、酸蚀的时间 2、剩余牙本质的厚度 3、粘接剂的使用
整理课件
三、消毒药物
1、窝洞消毒：目前在窝洞充填前一般不使用消毒药物 如果确需使用，用刺激性较小的药物如乙醇、氟化钠等
2、药物性或化学性根尖周炎
（1）砷剂的使用 （2）酚类和醛类制剂的使用
牙髓坏死后,根管即成为一个含有多种细菌的感染 根管,根管内的细菌可通过根尖孔或侧支根管扩散 至根尖周,引起根尖周病变
整理课件
(三) 牙周途径
在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或 侧支根管进入牙髓,引发牙髓感染
由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染,所引 起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎(retrogade pulpitis)
整理课件
(四) 血源感染
问题：出现牙震荡的患牙可能发生牙髓坏 死，继而出现根尖周炎？ 答案：引菌作用
整理课件
(四) 血源感染
受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸 收到自身所在的部位
引菌作用
牙髓的血源感染途径即归于引菌作用
整理课件
(四) 血源感染
(三)酶
基质崩解,利于细菌的扩散
（胶原酶、硫酸软骨素酶和透明质酸酶）
降解蛋白质和DNA,直接损伤组织细胞
牙髓病和根尖周病的治疗方法
（2）修复体有渗漏活时髓—断细菌面繁出殖血的场过所 多者用0.1%肾上 腺素液止血
牙髓切断术
• 预后和转归
1.断面出现牙本质桥，根管口封闭，根髓活 力正常
2.不规则牙本质
• 并31..根 根发髓 髓症慢 感和性染处炎理症或发根生行尖牙内根孔吸管闭收治合后疗即
学习目标
• 掌握各种治疗的适应证及操作方法 • 熟悉各种治疗的所使用的药物及其性能 • 了解各种治疗的原理
活髓保存治疗 感染牙髓的治疗
活髓保存治疗
盖髓术
牙髓切断术
直接盖 间接盖
髓术
髓术
适用于局限、 可逆的牙髓 病变的治疗
盖髓术
• 是一种保存活髓的方法，即在接近牙 髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面 上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的 制剂，以保护牙髓，消除病变。
直接盖髓术
（二）适应证
1.根尖孔尚未形成,因机械性,外伤性因素露髓的 年轻恒牙
2.意外穿髓,直径<1mm 的恒牙 3.根尖已完全形成,机械性露髓范围较小的恒牙
（三）禁忌证
1.因龋露髓的乳牙 2.临床检查有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙
直接盖髓术
（四） 操作步骤-注意无菌操作
1.制备洞形,清除龋坏组织 2.放置盖髓剂——Ca(OH)2 3.临时充填或永久充填 4. 交待医嘱、定期复查
– 含多聚甲醛的复合制剂
干髓术
• 适应症：
– 不能行保存活髓治疗，根尖孔已经发育 完全的恒后牙，牙髓炎症未波及根髓者；
– 根管狭窄、堵塞
• 禁忌症：
– 牙髓不成形或已化脓者； – 炎症已波及根髓，患牙有扣痛者； – 乳牙、前牙； – 可保存活髓的年轻恒牙
牙髓和根尖周病
牙髓和根尖周病定义牙髓和根尖周病是发生在牙髓组织和根尖周膜及牙槽骨的疾病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病牙髓是牙组织中唯一的软组织，牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。
牙髓由细胞( 内，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。
牙髓由细胞(牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞) 质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞 ) 、细胞间质胶原纤维、不定形胶状基质) (胶原纤维、不定形胶状基质)和细胞间液组成牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质) 牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质) ;向牙本质细胞提供氧、营养物质及牙本质液); 传导痛觉；修复性牙本胞提供氧、营养物质及牙本质液) 传导痛觉；质形成、质形成、炎症反应根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨牙髓和根尖周病二.细菌病因学的证据Milier等(1890年) 证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在等年◆Kakehashi(1965年)动物实验年动物实验在无菌条件下↓ 钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中↓ ↓ 8天内均发生严重的牙髓炎、天内均发生严重的牙髓炎、天内均发生严重的牙髓炎普通鼠磨牙牙髓坏死、牙髓坏死、根尖周炎↓ 42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术天内基本未见牙髓的进行炎症反应、无菌鼠磨牙天内基本未见牙髓的进行炎症反应伤口很快愈合现代研究提示：厌氧菌是优势病原菌，现代研究提示：厌氧菌是优势病原菌，混合菌感染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，患者血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：临床抗菌治疗有效。
抗菌治疗有效。
牙髓和根尖周炎症反应的严重程度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关三、感染途径感染途径牙髓和根尖周感染为内源性感染，牙髓和根尖周感染为内源性感染，细菌感染的途径主要是：感染的途径主要是：经牙体感染，经牙体感染，经牙周感染经血源感染1.经牙体感染最常见的牙髓和根尖周感染途径,包括龋病、外伤性牙折、最常见的牙髓和根尖周感染途径包括龋病、外伤性牙折、包括龋病牙的隐裂、楔状缺损、牙的隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露产酸和产水解酶类的细菌(主要是革兰阳性球细菌) 产酸和产水解酶类的细菌(主要是革兰阳性球细菌)侵入暴露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大) 引起牙髓的损伤、露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大),引起牙髓的损伤、炎症反应和坏死。
牙髓病和根尖周病—临床检查方法(口腔内科学课件)
二、牙髓电活力测验(electric pulp test)
5.禁忌：
心脏安装有起搏器的患者。
三、试验性备洞(test cavity)
是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。 操作：未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐的酸 痛，则表明牙髓有活力。 试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的方法，但会造成牙体或修复体的破坏。
影像学检查
目录
CONTENT
二、影像学检查
锥形束CT
（一）
（二）
（三）
手术显微镜
X线片
二、影像学检查
（一）X线片
是指通过拍摄X线片，对牙髓病和根尖周病的诊断 和治疗进行判断的检查方法。 ➢ 根尖片——牙根和根尖周 ➢ 咬合翼片——邻面龋、继发龋和充填体邻面悬突
二、影像学检查
1.诊断方面
（1）了解龋坏的部位和范围，以及有无继发龋和邻面龋；了解牙体发育异常，如畸 形中央尖和畸形舌侧窝等。
二、牙髓电活力测验(electric pulp test)
2.临床意义
①主要用与判断牙髓是死髓还是活髓 ②被测牙牙髓存在反应，表示牙髓还有活力 ③被测牙牙髓无反应，说明牙髓已坏死 ④存在假阳性或假阴性可能，不是诊断的唯一依据
二、牙髓电活力测验(electric pulp test)
3.引起假阳性反应的原因
二、牙髓电活力测验(electric pulp test)
是通过牙髓电活力测验仪来检测牙髓神经成分对电刺激的反应，主要用于判断牙 髓“生”或“死”的状态。
二、牙髓电活力测验(electric pulp test)
1.操作方法
（1）说明测验的目的，“麻刺感”时抬手示意。 （2）先测正常对照牙，求得相对正常反应值。 （3）隔湿待测验牙，放置吸唾器，吹干牙面。 （4）涂导电剂(如牙膏)或在牙面上放蘸有生理盐水的小滤纸片作为电流导体。 （5）探头放在牙颊面中1/3或颈1/3处，不能接触牙龈。 （6）调节电流强度，从“0"开始，缓慢增大，直到患者有反应时移开探头。并记录刻度值，一般可重复2次，取 平均值。
牙髓病和根尖周病的病因及发病机制(口腔内科学课件)
口腔内科学
优势菌－－检出最多和检出频率最高
的病原菌
感染根管－－含有坏死牙髓的根管
口腔内科学
根尖炎
口腔内科学
（二）感染途径 引起牙髓感染的途径：
牙本质小管 牙髓暴露 牙周途径 血源感染
根尖周的感染主要是继发于牙髓感染
口腔内科学
口腔内科学
口腔内科学
（三）致病机制
细菌产生多种有害物质：
直接毒害组织细胞 内毒素、酶、
▪ 聚羧酸锌粘固剂
口腔内科学
[垫底方法－双层垫底]
深洞双层垫底 磷酸锌
▪ 第一层： 粘固剂
ZOE
ZOE或Ca(OH)2 ▪ 第二层：
磷酸锌粘固剂
口腔内科学
牙釉质粘接
酸蚀模式 30-50%磷酸，酸蚀1min。
牙本质粘接
牙本质粘接体系：处理剂，底胶， 粘接剂
口腔内科学
四、免疫因素
进入牙髓和根尖周组织的抗原 物质，可诱发机体的特异性免疫 反应，导致牙髓和根尖周的损伤。
代谢产物等
引发炎症和免疫反应间 接导致组织损伤
口腔内科学
（四）宿主对细菌感染的反应
病变和损伤的程度，除了与细菌的毒力和 数量有关外，还与宿主的防御能力有关 。
口腔内科学
二、物理因素
（一）创伤 （二）温度 （三）电流 （四）其他
口腔内科学
创伤
急性创伤
口腔内科学
创伤
▪ 慢性创伤
口腔内科学
温度
备洞产热 充填材料（银汞）和抛光产热
口腔内科学
电流 两种不同金属修复体之间导电 牙髓活力电测器使用不当 电外科手术碰触银汞充填体
口腔内科学
三、化学因素
（一）垫底、充填材料 （二）失活、消毒药物：药物腔内科学
牙髓病和根尖周病的治疗—根管再治疗(口腔内科)
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
内漂白法
▪适应症： 利用外漂法及复合树脂修复
法疗效不理想时。
牙髓病和根尖周病
方法 : ⑴患牙作常规根管治疗术后，用磷酸 锌粘固剂垫底于根管口下2mm左右。 ⑵髓室内封入30%过氧化脲液小棉 球，暂封。 ⑶隔3天换药1次，约4~7次。 ⑷必要时可配合作牙外漂白。最后用 光固化复合树脂充填窝洞。
活髓切断术
牙髓病和根尖周病
十一、根管外科手术
▪ 根尖切除术 ▪ 根尖刮治术 ▪ 根尖倒充填术 ▪ 意外牙再植术 ▪ 无髓牙漂白治疗
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
根管外科
牙髓病和根尖周病
牙髓病和根尖周病
[适应证]
▪ 成年根尖孔完全形成的患病恒后牙。
▪ 根管条件特殊的患牙。
▪ 病情不一致的多根管患牙或准备行桩核修复的 非桩道根管。
[禁忌证]
乳牙、年轻恒牙、前牙、完全钙化不通的根
管、准备行桩核修复、准备行牙内漂白的变色
患牙。
牙髓病和根尖周病
[操作方法]
▪ 根管预备
牙髓病和根尖周病
原理
除去感染的冠髓，放干髓剂于已经失 活的根髓断面上，使根髓干尸化，保持 无菌状态，成为无害物质保留于根管 中，并防止感染扩散到根尖周组织。
牙髓病和根尖周病
适应症
1.成年人的后牙，牙髓炎未波及根髓 者。
2.根管狭窄或堵塞等难以进行根管治疗 者。
牙髓病和根尖周病
常用的失活剂
口腔内科—牙髓病及根尖周病2
二、消毒
三、无痛法
（一）局部麻醉法 2%普鲁卡因和2%利多卡因 1、浸润麻醉 （1）适用于上下颌前牙、上颌后牙、乳牙 （2）根尖骨膜注射1.0—1.5ml，3—4分钟显效 （3）患牙有急性炎症，改用其他麻醉
治疗——治疗前的准备
三、无痛法
（一）局部麻醉法
2、阻滞麻醉 （1）适用于上下颌牙 （2）效果不佳时，可局部加浸润 3、牙周膜内注射（牙周韧带内注射） （1）适用于其它方法无效或有出血倾向的病人 （2）每一牙根必须注射，重复不能超过2次，每次0.2ml （3）严重牙周病禁忌
诊延误导致根尖组织损伤，并取得患者同意
牙髓病及根尖周病
治疗——治疗原则
（一）保存活髓
形成
营养 防御 牙本质 硬组织 外来刺激
仅适用于早期阶段牙髓病（可复性牙髓炎）、根尖 孔尚未形成的年轻恒牙 保证牙髓继续行使防御、修复、重建功能
治疗——治疗原则
（二）保存患牙
终末循环，缺乏侧枝循环
随着年龄的增加，由于牙髓的增龄性变化和血液循 环的特殊性，牙髓病、根尖周病一旦确立不易自行恢 复，需要去除牙髓，保存患牙。 维持牙列的完整性，维护牙的咀嚼功能的完整性
治疗——治疗前的准备
三、无痛法
（二）失活法 1、常用失活剂 （1）多聚甲醛制剂 ①→血管平滑肌麻痹→血管扩张、充血→形成血栓→ 血运障碍 →牙髓坏死 →脱水、蛋白凝固→坏死牙髓无菌性干化 →麻痹神经末梢→损伤神经 ②作用缓慢、温和，使用安全：药物泄漏、封药时间 延长均无大的影响 ③适用：乳牙、年轻恒牙、复诊不便者及砷剂禁忌者 ④封药时间：2周左右
三、无痛法
（二）失活法 1、常用失活剂 （2）亚砷酸（As2O3）（三氧化二砷） ③注意事项： b：乳牙、年轻恒牙禁用： 根尖孔大、血运丰富，组织液多，药渗透性强， 失活快。 c：药物直接接触牙髓作用快，效果可靠，若无穿髓 孔仅接触近髓的牙本质，通过牙本质小管渗透，失活慢， 效果差，且时间不易掌握
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老年牙髓病根尖周病
一应急治疗
1髓腔开放引流。
2切开排脓炎症发展到骨膜下脓肿和黏膜下脓肿时，必须切开排脓，
才能有效缓解症状，控制炎症。
3调牙合磨改减轻根尖周症状。
4配合使用一些消炎、止痛药物。
注意老年患者体弱多病，对疼痛耐受性较差，在髓腔开放或切开排脓时，要配合局麻药的使用，避免人为因素增加患者的痛苦。
二根管治疗术
根管治疗术是目前治疗牙髓病、根尖周病的最彻底、最有效的一种方法，但因为老年患者的全身状况、牙齿的解剖因素等原因，也可选用
干髓术、牙髓塑化术、空管药物术等替代方法，以简化操作，缩短疗程。
根管治疗术的步骤包括根管预备、根管消毒和根管充填。
1根管预备
(1)开髓老年人的牙齿因为继发性牙本质的持续沉积，牙髓腔变小，
髓室顶与底的距离较近，有的甚至钙化闭塞，开髓时无明显的落空感，要边磨边检查，应避免磨除过多的牙体组织，而致髓底穿通。
老年人
因髓腔和根管变狭小，不易寻到根管口，可结合X线片和各类牙齿的
解剖形态，用探针在髓室底反复探查，在根管口处，探针尖可插入。
也可借助根管手术显微镜等辅助工具来帮助寻找。
(2)根管工作长度的测量根管工作长度是从切缘或牙尖到根尖止点的
长度。
因为老年人牙齿根尖区牙骨质持续沉积，使得根尖孔与牙本质
牙骨质界的距离加大，常大于1mm，甚至可达3～4mm。
电测法结合插
诊断丝X线法是一种可靠的根管长度测量法。
(3)根管清理和扩大有时根管太细小，倒钩髓针无法进入根管内拔髓，可用小号H锉插入根管，在根管清洗液伴随下，反复多次提拉，逐渐
向根尖深入，直至去尽牙髓。
扩大根管可采用手工预备或机用器械预备，对老年人细小弯曲的根管，一般采用逐步后退法、逐步深入法、超声法、化学法等。
对于老年人钙化变细的根管，很难被彻底清理，而超声波声流作用、
空穴效应，可获得高效的冲洗和清理效果。
化学法是机械预备的辅助
方法。
常用螯合剂乙二胺四乙酸(EDTA)，可软化根管壁的牙本质，有
助扩大狭窄、钙化的根管。
2根管消毒对于老年人可选用杀菌作用强、根管治疗期间反应小的氢
氧化钙类药物消毒。
3根管充填对于老年人首先要严格掌握患牙充填时机，在无叩痛、压痛，根管内无渗出液，无明显自觉症状时方可充填。
老年人根管细小弯曲，故根管治疗难度较大，在治疗中医生要耐心细致，动作轻柔，采用无痛技术，准确使用器械，防止器械折断在根管内。
尽量不要采用根管治疗术一次法。
对患有糖尿病、心血管疾病、
肿瘤、免疫功能低下等慢性系统性疾病和具有过敏体质的老年人，尤
其要小心，必要时在根管治疗术前、术后服用抗生素、少量激素，减
少术后反应。
老年牙髓病根尖周病。