农村留守儿童信息采集表

合集下载

留守儿童信息登记表

留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年月日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位：填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类别及人数
性别
男
女
所在区域
城市
农村
身份
学龄前儿童
小学生
初中生
其他
家庭属贫困户
残疾
儿童

全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表

□慢性阻塞性肺气肿
□肾病综合症□地中海贫血 □关节病（髋、膝）口
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
其他情
况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制
戒毒
□其他（填写具体内容）
机构信息
机构
名称
固定
电话
负责人
联系
电话
单位性
质
□公办□民办
地址
帮扶建议
□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实□教育
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具Байду номын сангаас地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济口
其他（填写具体内容）
其他监护人信息
（父母信息和其他监护人信息需至少填写一项）
肾炎
□类风湿性关节炎 □其他一年内治疗支出超过大病保险给
付线的疾病
其他特
殊情况
□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒
□其他（填写具体内容）
户籍地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
务工地
（下拉菜单选省、市，手动填入具体地址）
省市县
家庭经
济来源
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济口其他（填写具体内容）
帮扶□医疗帮扶
□心理关爱 □其他（填写具体内容）
母亲
姓
名
身份证
号
联系电
话
健康状
况

江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)

附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期：年月日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。

3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。

5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。

6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。

填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。

留守儿童表格(黄仁淼)

语文代数几何英语地理
中学
政治历史体育物理化学生物信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学咨询日期：黄仁淼问题表现来访者问题归类：（在下面空格中打√）同伴交往与矛学习问题情绪问题考试焦虑个性缺陷青春期的困惑来自家庭的烦恼学生干部苦恼升学困惑挫折或自卑师生矛盾其他 2015 年 9 月 25 日咨询时间：上（下午）至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学姓名黄仁淼学校岭路中心小学右：5.1 右：异常医师签字：侯煊林班级签字：签字： 1寸报名照片一（1)
裸眼视力左：5. 2 眼矫正视力左：色觉检查正常√ 眼科病史询问眼科常规检查备注听力检查左：五官科嗅觉检查正常 √ 五官科病史询问五官科常规检查备注口腔科内口腔科常规Байду номын сангаас查备注血压测定血压: 正常
临时监护人
永泰县岭路乡潭后村2号是否需要代理关爱
是否为贫困留守儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学被帮扶学生姓名帮扶时间第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周第八周第九周第十周第十一周第十二周第十三周第十四周第十五周第十六周第十七周第十八周第十九周说明：每周记录一次。黄仁淼帮扶地点教室教室教室教室教室教室办公室办公室办公室教室教室教室教室教室教室教室教室教室教室结对教师帮扶内容放学路队安全要求遵守学校的各项规定做个守纪律的小学生珍爱生命，学会自护平安每一天我们的节日清明自护自救安全教育安全卫生教育爱护公物教育庆五一活动防溺水安全教育安全教育争做文明学生庆六一节活动我与责任共成长安全教育讲礼仪教育交通安全教育期末动员会江琳芳帮扶效果良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好

全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表

〇困境、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名民族身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、〇无户口
〇男、〇女、
照片上传
（大小1M以下，格式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市遂平县阳丰镇
健康情况疑似残疾残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病上报类型
就学情况其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、扶贫落实情况〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形

农村留守儿童信息调查表

家庭住房情况(有无住房)
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助医疗救助权益维护心理辅导课后辅导假期照料创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求

山东省农村留守儿童基本情况登记表

□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差（□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济来源
帮扶情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园）名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病选残疾须填残疾类别及等级。选患病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别患病类型
日常行为祖父是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内月日当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次外出务工
时间

关爱留守儿童基础信息表

统计人：
16
17
18
19
20
21
生活状况
心理家庭否困难包保教师状况及困难程度姓名
包保教师联系电话
备注
镇留守儿童排查信息表
统计时间: 年月日
统计单位：
1
2
序
号户籍编号学籍编号
3
45
姓名性别民族
6家庭住址78910 1112
13 14
15
父亲/母亲父亲/母亲外出居父亲/母亲电委托
姓名
住地
话
监护人
与委托监护人
关系
委托监护就读就读人电话学校年级
学习状况
备注：1、此表由学校如实填写。2、纸质文档（加盖公章）一式4份，于6月22日交学校、教育集团、教育局、政府各一份。 3、电子文档于6月19日上传至894026387@邮箱。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

是否
自建住房
平房楼房危房
家庭
年收入
家庭成员
人数
是否办理
低保
是否
致贫原因
因病因灾因残因缺劳动力因父母离异因土地贫瘠其他
投递员
信息
姓名
联系电话
信息采集
时间
采集表填写说明：
（一）凡待填项有备选内容可划勾选择；年收入填具体数值（单位：万元）。
（二）从事行业用数值替代：1交通运输，2商业百货，3酒店、餐饮、旅游，4食品，5房地产，6服装鞋类，7建筑建材，8电器生产，9化工、煤炭、10机械制造，11车辆制造，12家具生产，13塑料、玻璃生产，14印刷、包装、文化用品制造，15农林牧鱼、种植、养殖，16农药化肥，17传煤娱乐，18其它
农村留守儿童信息采集表
农村留守儿童：父母双方或一方外出务工或经商6个月以上，本人留在原居住地生活的农村0-18岁儿童。
儿童情况
儿童姓名
儿童性别
出生年月日
健康状况
健康残疾患病
是否独生子女
是否
是否学龄
期儿童
是否
非独户
儿童人数
民族
学龄期
儿童信息
学校名称
学校地址
学校邮编
所在年级
兴趣爱好
是否住校
是否
学习成绩
优异一般较差
家庭情况
父亲信息
姓名
出生年月日
是否外出
务工
是否
现务工城市
是否常年外出务工
是否
年返家次数
与家人电话联系频率
多少
是否打算回乡就近务工
是否
健康状况
健康残疾
患病
工作单位
自主创业
是否
从事行业
民族
文化程度
联系电话
母亲信息
姓名
出生年月日
是否外出
务工
是否
现务工城市
是否常年外出务工
是否
年返家次数
与家人电话
联系频率
多少
是否打算回家就业
是否
健康状况
健康残疾
患病
工作单位
自主创业
是否
从事行业
民族
文化程度
联系电话
第一监护人信息
姓名
出生年月日
辈份关系
健康状况
健康残疾患病
联系电话
民族
文化程度
方便
联系人
姓名
联系电话
关系
亲戚邻里朋友村干部
家庭信息
行政区划
家庭地址
地址邮编
父母双方外出务工
是否
父母一方
外出务工

父母是否再婚组成家庭